NHẬN DIỆN VÀ CAN THIỆP NGUY CƠ TỰ TỬ: CẨM NANG CHO NHÀ TÂM LÝ LÂM SÀNG

Tự sát là một trong những vấn đề sức khỏe tâm thần phức tạp và nhạy cảm nhất mà các nhà tâm lý lâm sàng phải đối mặt. Bài viết này nhằm chia sẻ những kiến thức nền tảng, các lý thuyết khoa học và hướng dẫn thực hành chi tiết. Bài viết này tổng hợp toàn bộ nội dung nhằm cung cấp một cẩm nang tham khảo hữu ích cho các nhà chuyên môn và những ai quan tâm đến lĩnh vực này.

1. KHÁI NIỆM NỀN TẢNG VỀ RỦI RO

 1.1. Rủi ro là gì?

Trong bối cảnh lâm sàng, rủi ro được hiểu là tình huống liên quan đến việc tiếp xúc với nguy hiểm, thường tập trung vào những hậu quả tiêu cực mà con người không mong muốn. Rủi ro gắn liền với sự không chắc chắn trong hệ quả và tác động của bất kỳ hành động nào có thể liên quan đến những thứ mà con người coi trọng, chẳng hạn như sức khỏe, hạnh phúc, tài sản, hoặc môi trường. Điều này có thể dẫn đến việc xuất hiện một nguồn nguy hiểm nào đó

Điều quan trọng cần nhấn mạnh là hiếm khi có câu trả lời tuyệt đối cho các tình huống liên quan đến rủi ro. Không phải tất cả các rủi ro đều có thể tránh hoặc ngăn ngừa được. Các nhà chuyên môn thường phải đối mặt với những “sắc thái xám” trong các quyết định liên quan.

 1.2. Các loại rủi ro trong tâm lý lâm sàng

Các chuyên gia phân chia rủi ro thành ba nhóm chính (O’Connor & Nock, 2014; Zortea và cộng sự, 2020):

2.TẦM QUAN TRỌNG CỦA ĐÁNH GIÁ RỦI RO

 2.1. Tại sao cần đánh giá rủi ro?

Việc đánh giá rủi ro không chỉ là một quy trình chuyên môn mà còn là nghĩa vụ đạo đức và pháp lý của nhà tâm lý. Nhà tâm lý có nghĩa vụ phải hành động để bảo vệ thân chủ hoặc bệnh nhân khỏi tổn hại, cũng như nghĩa vụ cảnh báo khi có mối đe dọa gây hại cho người khác.

 2.2. Mục đích của ghi chép hồ sơ

Ghi chép cẩn thận tất cả các tương tác, quyết định và thông tin liên lạc trong hồ sơ bệnh án là rất quan trọng nhằm (Fortune & Hetrick, 2022; Lotito & Cook, 2015; Wortzel và cộng sự, 2017):

✓ Quản lý sự lo âu của nhà chuyên môn

✓ Hình thành kế hoạch điều trị

✓ Đảm bảo quá trình điều trị hiệu quả

✓ Đồng hành cùng người bệnh khi họ ở trong tình trạng tổn thương nhất

 2.3. Hướng dẫn từ Hiệp hội Tâm lý học Úc (APS)

Hướng dẫn từ APS về làm việc với rủi ro tự sát bao gồm các nguyên tắc sau:

• Cân nhắc giữa nguyên tắc tôn trọng sự tự chủ và tính bảo mật của thân chủ/bệnh nhân với khả năng xảy ra rủi ro tổn hại của họ.
•  Tham khảo ý kiến với một chuyên gia có năng lực đã được công nhận trong việc quản lý rủi ro tự sát.
• Tự phát triển năng lực của bản thân; nếu cần, giới thiệu thân chủ/bệnh nhân có rủi ro và hoàn cảnh vượt quá khả năng của mình.
• Ghi chép rõ ràng, tham chiếu đến các tình huống xung quanh khủng hoảng tự sát, đánh giá rủi ro, quyết định lâm sàng, các bước đã thực hiện để đảm bảo an toàn, những người đã được tham khảo, bản chất và mức độ của những tham khảo này, lý do cho các bước can thiệp đã thực hiện, và cơ sở cho bất kỳ tiết lộ thông tin nào được xem xét đến các bên thứ ba phù hợp.

3. TỰ LÀM HẠI VÀ TỰ GÂY THƯƠNG TÍCH KHÔNG TỰ SÁT

 3.1. Tự làm hại là gì?

Tự làm hại thường đề cập đến bất kỳ hành động cố ý nào gây tổn thương cho bản thân. Thuật ngữ này có thể bao gồm cả tự gây thương tích không tự sát và những hành động có thể mang tính chất tự sát.

Hành vi tự làm hại có thể:

– Nhằm mục đích tự sát

– Có thể dẫn đến những thương tích nghiêm trọng

– Đe dọa tính mạng

Hành vi tự làm hại được phân loại thành hai nhóm chính:

 3.2. Tự gây thương tích không tự sát (NSSI)

Tự gây thương tích không tự sát đề cập đến việc tự gây hại cho cơ thể mà không có ý định kết thúc cuộc sống (Hooley và cộng sự, 2020; Lengel và cộng sự, 2022; Coleman và cộng sự, 2022).

Các hình thức không gây tử vong với ý định gây hại cho chính mình và phổ biến bao gồm:

– Cố ý khởi xướng hành vi (như cắt, đốt, gãi, cắn, đánh, đập, v.v…)

– TIêu thụ một chất hợp pháp và/hoặc bất hợp pháp

– Tiêu thụ một vật và/hoặc chất không thể tiêu thụ được bởi cơ thể

 3.3. Các từ đồng nghĩa

Những danh từ đồng nghĩa khác được sử dụng bao gồm:

– ‘Tự làm hại’

– ‘Tự hủy hoại’

– ‘Tự gây thương tích’

– ‘Tự làm hại có chủ ý’

– ‘Hành vi tự sát’

– ‘Tự làm hại không gây tử vong có chủ ý’

– ‘Tự ngộ độc’

– ‘Hành vi tự gây thương tích’

– ‘Bạo lực tự gây ra’

– ‘Tự làm tổn thương’

– ‘Hành vi tự sát không gây tử vong’

 3.4. Thống kê về tự làm hại

Các con số thống kê cho thấy mức độ phổ biến đáng lo ngại của vấn đề này:

•  1 trong 5 thanh thiếu niên trên toàn thế giới
•  13% thanh niên và 6% người lớn
•  85% trẻ lần đầu tiên thực hiện các hành vi tự hại khi học trung học cơ sở
•  61% sinh viên đã từng bắt đầu hành vi này trước 16 tuổi

So với các trường hợp làm tổn thương bản thân ở lứa tuổi trưởng thành, các hành vi tự hại bắt đầu từ lứa tuổi thanh thiếu niên có xu hướng dày đặc hơn, kéo dài hơn và sử dụng nhiều hình thức gây tổn hại cơ thể hơn.

•   Điều đáng lo ngại là thanh thiếu niên có xu hướng ít tìm kiếm sự giúp đỡ hơn so với người trưởng thành khi rơi vào tình trạng này.

4. GIẢI MÃ CÁC ĐỊNH KIẾN VỀ TỰ LÀM HẠI

Một trong những rào cản lớn nhất trong công tác can thiệp là những định kiến xã hội. Dưới đây là 10 định kiến phổ biến và sự thật đằng sau chúng:

 Định kiến 1: “Người tự làm hại đang cố để tự sát”

Sự thật: Những người tự làm hại thường không có ý định tự sát. Thay vào đó, họ làm vậy là để:

– Chống chọi với những cảm xúc tiêu cực hay sự tổn thương

– Sản sinh endorphin, giúp cải thiện tâm trạng và giảm bớt đau đớn

– Cảm thấy một điều gì đó khi cảm xúc đã tê liệt lâu ngày

 Định kiến 2: “Người tự làm hại là những người tìm kiếm sự chú ý”

 Sự thật: Việc tự làm hại thường đi kèm với rất nhiều sự hổ thẹn. Người tự làm hại thường phải băng bó vết thương hoặc mặc áo dài tay để người khác không để ý.

 Định kiến 3: “Cắt rạch cơ thể là hình thức tự làm hại duy nhất”

 Sự thật: Cắt rạch cơ thể là một hình thức tự làm hại phổ biến, nhưng vẫn có các hình thức tự làm hại khác như:

– Tự bứt tóc

– Đốt, làm bỏng

– Cào cấu cơ thể

– Đập đầu vào những thứ xung quanh

– Tự đầu độc bằng việc uống thuốc hay các chất lỏng độc hại

– Tự cậy hay chọc vào vết thương

– Thậm chí có các hành vi quá khích đến mức có thể gây xương, v.v…

 Định kiến 4: “Tự làm hại là vô cùng hiếm gặp”

 Sự thật:

– Nhìn chung thì nữ giới có nguy cơ tự làm hại cao hơn

– Trên thực tế, 35~50% số người tự làm hại là nam giới

– Người trong cộng đồng LGBTQAI+ có nguy cơ tự làm hại cao hơn các nhóm khác

– Tự làm hại không phải một tình trạng hiếm gặp, và thậm chí với một số nhóm còn vô cùng phổ biến

 Định kiến 5: “Chỉ có thanh thiếu niên mới tự làm hại”

 Sự thật: Đúng là thanh thiếu niên có nguy cơ tự làm hại cao hơn. Tuy nhiên, tự làm hại có thể xảy ra ở bất cứ độ tuổi nào. Một số trẻ nhỏ cũng có thể tự làm hại, nhất là khi đối mặt với quá nhiều lo âu và sợ hãi.

 Định kiến 6: “Tự làm hại chỉ là một vấn đề ở tuổi dậy thì, khi lớn lên ắt sẽ tự hết”

 Sự thật:

– Tuy tự làm hại là tương đối phổ biến ở các bạn tuổi vị thành niên để ứng phó với sự căng thẳng, thì ngay cả khi người tự làm hại không có ý định tự sát, họ vẫn có nguy cơ tự sát cao hơn người không tự làm hại

– Trong số những người ban đầu tự làm hại không có ý định tự sát, những người tiếp tục có hành vi tự làm hại sau này có khả năng tự sát cao hơn hẳn những người còn lại

 Định kiến 7: “Giới trẻ tự làm hại để hòa nhập với bạn bè”

 Sự thật: Việc tự làm hại có thể có nhiều lý do, như: tự ti, có mặc cảm về ngoại hình, hoặc gặp khó khăn trong việc điều tiết và kiểm soát những cảm xúc tiêu cực. Người tự hại không phải để cố hòa nhập với bạn bè. Chính vì không hòa nhập được với bạn bè, mới có thể dẫn tới việc tự làm hại.

 Định kiến 8: “Người tự làm hại làm vậy là để thao túng người khác”

 Sự thật: Mục tiêu chính của việc tự làm hại là để:

– Giải tỏa áp lực

– Kêu cứu đến sự giúp đỡ

– Để người khác thấy mình đang rất tuyệt vọng trong tình trạng hiện tại

 Định kiến 9: “Những người tự làm hại không cảm thấy đau đớn”

 Sự thật: Những người tự làm hại có thấy đau, chỉ là họ có thể chịu đựng được những cơn đau và có thể khiến họ vô cùng hưng phấn vì nó giúp cơ thể sản sinh endorphin. Những cơn đau từ đó trở thành một cơ chế:

– Ứng phó với căng thẳng

– Tạo ra lối thoát cho những cảm xúc tiêu cực bên trong

– Để được cảm thấy cái gì đó, mà không phải sự trống rỗng

 Định kiến 10: “Bất cứ ai có hành vi tự làm hại đều đã có trải nghiệm về bạo hành”

 Sự thật:

– Người có tiền sử bị bạo hành sẽ có nguy cơ tự làm hại cao hơn

– Vẫn còn nhiều yếu tố rủi ro khác như: việc sử dụng rượu và chất, mặc cảm về ngoại hình, rối loạn ăn uống, trải nghiệm về lạm dụng tình dục, sang chấn tâm lý, v.v…

– Việc có trải nghiệm về bạo hành làm gia tăng nguy cơ tự làm hại, nhưng không đảm bảo sẽ dẫn tới tự làm hại

5.TẠI SAO CON NGƯỜI TỰ LÀM HẠI

 5.1. Lý do từ nội tâm

Hiểu được động cơ giúp nhà tâm lý có cách tiếp cận phù hợp (Bunclark & Stone, 2017; Edmondson và cộng sự, 2016; Wand và cộng sự, 2018):

5.2. Lý do từ các mối quan hệ 

(Bunclark & Stone, 2017; Edmondson và cộng sự, 2016; Wand và cộng sự, 2018)

6.CÁC YẾU TỐ RỦI RO VÀ BẢO VỆ

 6.1. Phân loại yếu tố

 6.2. Các yếu tố rủi ro xa

– Trải nghiệm khó khăn trong thời thơ ấu

– Nữ giới

– Dưới 21 tuổi

– Tình trạng và địa vị kinh tế xã hội thấp

– Thành viên cộng đồng LGBTQIA+

– Tính cách / Nhân cách

– Tình trạng sức khỏe tinh thần

– Rối loạn về nhân cách

– Đồng bào dân tộc thiểu số

– Sống trong cơ sở giam giữ / tư pháp cho người vị thành niên

– Sống ở vùng nông thôn và các nơi hẻo lánh

 6.3. Các yếu tố rủi ro gần

(Dorol & Mishara, 2021; Favril và cộng sự, 2022; Gee và cộng sự, 2020; Rahman và cộng sự, 2021)

– Các sự kiện cuộc sống khó khăn trong hiện tại

– Mối quan hệ (bạn bè, lãng mạn, trường học, công việc, gia đình)

– Vấn đề sử dụng chất trong thời điểm hiện tại

– Trầm cảm

– Lo âu

– Cô lập xã hội

– Khó khăn trong việc điều chỉnh cảm xúc

 6.4. Các yếu tố bảo vệ

(Dorol & Mishara, 2021; Fonseca-Pedrero và cộng sự, 2022; Janiri và cộng sự, 2020; Holman & Williams, 2022)

– Hỗ trợ từ xã hội

– Hỗ trợ từ gia đình

– Sức khỏe thể chất và tinh thần tốt

– Tiếp cận dịch vụ sức khỏe tinh thần

– Nhiều kỹ năng đối phó

– Kỹ năng giải quyết vấn đề tốt

– Tâm lý lạc quan

– Liên kết tôn giáo

– Khả năng phục hồi tốt

 6.5. Nhận diện tự làm hại

Các dấu hiệu nhận biết bao gồm (Hooley và cộng sự, 2020; Polihronis và cộng sự, 2022; Saab và cộng sự, 2022):

– Không thể quản lý căng thẳng và thay đổi trong các mối quan hệ, giao tiếp, hoặc hiệu suất học tập

– Hành vi bí mật hơn

– Hành vi cô lập nhiều hơn bình thường (ở trong phòng ngủ, phòng tắm, v.v…)

– Các vết cắt nhỏ, thẳng

– Các vết cắt/xước không rõ nguyên nhân

– Mặc áo tay dài bất kể thời tiết

– Thay đổi tâm trạng

– Mức độ triệu chứng lâm sàng gia tăng

– Sự chịu đựng tăng lên

– Thông tin từ cha mẹ, bạn bè, v.v…

7. CÁC LÝ THUYẾT VỀ HÀNH VI TỰ SÁT

 7.1. Lý thuyết Đau khổ Tâm lý (Psychache) – Shneidman

Đau khổ tâm lý (psychache) được Edwin S. Shneidman phát triển trong nghiên cứu về hành vi tự sát (Shneidman, 1993).

– Xảy ra khi các nhu cầu thiết yếu của một cá nhân không được đáp ứng hoặc bị cản trở

– Những cảm giác này có thể bao gồm sự tuyệt vọng, cô đơn, xấu hổ, tội lỗi và cảm giác không có giá trị

– Điều này dẫn đến việc cá nhân cảm thấy không có lối thoát và có thể khiến họ xem tự sát là giải pháp duy nhất

(Montemarano và cộng sự, 2018; Shneidman, 1993, 1998; Verrocchio và cộng sự, 2016)

Cốt lõi của đau khổ tâm lý:

– Cảm giác mất mát: Sự mất mát có thể là về một người thân, một mối quan hệ, hoặc thậm chí là một ước mơ.

– Sự cô đơn: Cảm giác không được kết nối hoặc không ai hiểu mình có thể dẫn đến trạng thái đau khổ kéo dài.

– Tổn thương tinh thần: Những trải nghiệm đau đớn – như lạm dụng hoặc bị chỉ trích – có thể làm tăng cảm giác đau khổ tâm lý.

– Tình huống không thể kiểm soát: Khi người ta cảm thấy rằng họ không thể kiểm soát tình hình xung quanh, họ dễ rơi vào cảm giác bất lực và tuyệt vọng.

 7.2. Lý thuyết về Tuyệt vọng trong Tự sát – Beck

Aaron T. Beck đã đưa ra lý thuyết về tuyệt vọng trong tự sát, và cho rằng tuyệt vọng là “chất xúc tác” thúc đẩy mong muốn tự sát.

Tuyệt vọng là chỉ số dẫn đến ý định tự sát, mạnh hơn so với dẫn đến trầm cảm.

Thông qua liệu pháp nhận thức hành vi (CBT), người ta có thể học cách:

– Nhận diện và thay đổi những suy nghĩ tiêu cực

– Cải thiện tâm trạng

– Giảm nguy cơ tự sát

(Beck và cộng sự, 1975, 1993; Sander và cộng sự, 2023; Weishaar & Beck, 1992)

 7.3. Lý thuyết Quan hệ về Tự sát – Joiner (2006)

Lý thuyết này gồm bốn thành phần chính (Becker và cộng sự, 2020; Chu và cộng sự, 2017; Forkmann và cộng sự, 2020; Joiner và cộng sự, 2010, 2021):

Thành phần 1: Cảm giác cô đơn (Perceived Burdensomeness)

– Nhiều người cảm thấy mình là gánh nặng cho người khác

– Họ tin rằng cuộc sống của mình chỉ mang lại nỗi khổ cho gia đình và bạn bè

– Cảm giác này có thể dẫn đến niềm tin rằng những người xung quanh sẽ sống tốt hơn nếu họ không còn tồn tạ

Thành phần 2: Cảm giác không thuộc về (Thwarted Belongingness)

– Cảm giác không được kết nối hoặc không có mối quan hệ gần gũi với người khác

– Cảm thấy cô đơn hoặc không có ai hiểu họ

– Có thể là kết quả của sự tách biệt xã hội hoặc thiếu sự hỗ trợ từ bạn bè và gia đình

Thành phần 3: Sự kết hợp

– Khi cảm giác cô đơn và cảm giác không thuộc về gặp nhau, chúng có thể dẫn đến hành vi tự sát

– Sự kết hợp này tạo ra một trạng thái tâm lý mà trong đó cá nhân cảm thấy không còn lựa chọn nào khác ngoài việc tự sát

Thành phần 4: Sự sẵn sàng để tự sát (Capability for Suicide)

– Sự sẵn sàng để tự sát không chỉ là ý tưởng về việc tự sát mà còn là khả năng vượt qua sợ hãi và nỗi đau khi thực hiện hành vi

– Những người đã trải qua trải nghiệm đau đớn, hoặc những người có kinh nghiệm về việc tự sát trong quá khứ, có thể phát triển khả năng này

7.4. Lý thuyết Quan hệ về Tự sát áp dụng cho người cao tuổi

Cảm giác là gánh nặng (Perceived Burdensomeness):

– Nhiều người cao tuổi cảm thấy mình là gánh nặng do sức khỏe suy giảm, mất đi độc lập hoặc cần người chăm sóc

– Họ tin rằng người thân sẽ sống tốt hơn nếu họ không còn tồn tại, dẫn đến suy nghĩ tự sát

Cảm giác không thuộc về (Thwarted Belongingness):

– Cô đơn xã hội thường phổ biến ở người cao tuổi do mất mát bạn bè hoặc gia đình, nghỉ hưu, hoặc những hạn chế về thể chất

– Cảm giác cô đơn và tách biệt có thể gia tăng nguy cơ tự sát

Khả năng tự sát (Capability for Suicide):

– Những người cao tuổi có thể phát triển khả năng tự sát qua những trải nghiệm đau đớn, bệnh tật mãn tính hoặc đã từng có ý định tự sát trong quá khứ

– Tác động tích lũy của các trải nghiệm cuộc sống có thể khiến họ xem tự sát là một lựa chọn khả thi

 7.5. Lý thuyết Sinh học về Tự sát

Yếu tố di truyền:

– Di truyền học: Những người có tiền sử gia đình về các rối loạn tâm thần – đặc biệt là trầm cảm, lo âu, và hành vi tự sát – có khả năng cao hơn mắc các rối loạn tương tự.

– Nghiên cứu song sinh: Các nghiên cứu trên cặp sinh đôi cho thấy tỷ lệ tự sát cao hơn ở những cặp sinh đôi cùng gen so với cặp sinh đôi khác gen.

– Gen liên quan: Gen có liên quan đến nồng độ serotonin (SLC6A4). Những biến thể trong gen này có thể làm tăng khả năng phát triển các rối loạn tâm thần, từ đó tăng nguy cơ tự sát.

Hóa học não bộ:

– Nồng độ Serotonin: Người sống với các rối loạn tâm thần thường có nồng độ Serotonin thấp hơn trong não, dẫn đến các triệu chứng như cảm giác tuyệt vọng và suy nghĩ tự sát. Một số thuốc chống trầm cảm – như các chất ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc (SSRIs) – tác động lên nồng độ serotonin trong não và giúp tăng cường mức serotonin, từ đó cải thiện tâm trạng và giảm nguy cơ tự sát.

– Các chất dẫn truyền thần kinh khác: Mất cân bằng giữa Norepinephrine và Dopamine có thể dẫn đến rối loạn tâm lý và tăng nguy cơ tự sát.

Mối liên hệ giữa di truyền, hóa học não bộ, và môi trường:

– Di truyền có thể làm tăng nguy cơ tự sát thông qua việc ảnh hưởng đến nồng độ các chất dẫn truyền thần kinh.

– Các yếu tố môi trường như căng thẳng, trải nghiệm sống, và sự hỗ trợ xã hội cũng có thể tác động đến hành vi tự sát.

– Những người có gen dễ bị trầm cảm có thể dễ bị tổn thương hơn trong môi trường căng thẳng và có thể tạo ra nguy cơ tự sát.

(Mirza và cộng sự, 2022; Russell và cộng sự, 2021; Wendt và cộng sự, 2021)

 7.6. Mô hình Sinh học – Tâm lý – Xã hội về Rủi ro Tự sát

– Mô hình này trình bày một cái nhìn toàn diện về các loại yếu tố khác nhau có thể góp phần vào rủi ro tự sát (Turecki và cộng sự, 2019).

– Các yếu tố xã hội, nhân khẩu học, kinh tế, và môi trường có thể ảnh hưởng đến bất kỳ hoặc tất cả các yếu tố xa, yếu tố phát triển, và yếu tố gần.

– Các yếu tố bên ngoài, ở mức độ dân số hoặc xã hội, bên cạnh các yếu tố cá nhân như di truyền, lịch sử gia đình, lịch sử cá nhân về lạm dụng, rối loạn hành vi, lạm dụng chất và bệnh tâm thần, có thể tương tác với nhau để làm tăng tính dễ bị tổn thương đối với tự sát thông qua việc giải phóng hành vi và tâm trạng không ổn định, tuyệt vọng và cảm giác bị mắc kẹt, điều này lại liên quan đến ý nghĩ tự sát, cố gắng tự sát và tự sát.

Mô tả sơ đồ mô hình:

Bối cảnh xã hội
↓
Yếu tố xa (di truyền, sang chấn sớm, gia đình)
↓
Yếu tố phát triển (nhân cách, lạm dụng chất, xung động)
↓
Yếu tố gần (sự kiện đời sống, rối loạn tâm lý)
↓
Suy nghĩ về cái chết → Tự làm hại → Tự sát

Bối cảnh xã hội:

– Vị trí địa lý

– Chuẩn mực văn hóa xã hội

– Gián đoạn cấu trúc xã hội hoặc giá trị

– Khủng hoảng kinh tế

– Cô lập xã hội

– Truyền thông đưa tin

– Tiếp cận phương tiện gây hại

– Khó tiếp cận dịch vụ sức khỏe tâm thần

Yếu tố xa (Distal factors):

– Trải nghiệm khó khăn thời thơ ấu

– Thay đổi biểu sinh

– Di truyền

– Tiền sử gia đình

– Những thay đổi lâu dài trong biểu hiện gen

Yếu tố phát triển (Developmental factors):

– Đặc điểm nhân cách

– Yếu tố di truyền và biểu sinh

– Lạm dụng chất mãn tính

– Xung động hung hăng

– Ảnh hưởng tiêu cực

– Thiếu hụt nhận thức

– Tăng tính dễ bị tổn thương với căng thẳng

Yếu tố gần (Proximal factors):

– Sự kiện cuộc sống

– Bệnh lý tâm thần

– Yếu tố sinh học, tâm lý, di truyền và biểu sinh

– Tâm trạng trầm cảm và rối loạn điều tiết

– Tuyệt vọng và cảm giác bị mắc kẹt

– Lạm dụng chất cấp tính

– Ức chế hành vi

Kết quả:

– Suy nghĩ về cái chết

– Hành vi tự làm hại với ý định chết

– Tử vong

Tỷ lệ tham khảo:

– Suy nghĩ tự sát: 2.0-2.1%

– Cố gắng tự sát: 0.3-0.4%

– Tự sát: 10.6/100.000 dân

8. ĐÁNH GIÁ RỦI RO – HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH

 8.1. Ba thành phần cốt lõi mà nhà tâm lý cần phải có

 8.2. Hồ sơ đánh giá rủi ro phải

(Australian Psychological Society, 2020; Davey, 2021; Meloy & Hoffman, 2021)

– Được hoàn thành ngay sau khi tương tác với thân chủ/bệnh nhân

– Chỉ ra lý do vì sao lại thực hiện đánh giá

– Xem xét kỹ lưỡng các yếu tố rủi ro mãn tính/xa và cấp tính/gần

– Cung cấp lý do cho các can thiệp lâm sàng đã thực hiện và/hoặc không thực hiện

– Bao gồm kết luận lâm sàng

– Bao gồm lý do từ chối các can thiệp khác trong trường hợp chúng được xem xét

– Ghi chép lại việc giao tiếp với các nhà lâm sàng khác

– Ghi chép lại việc giao tiếp với các thành viên gia đình hoặc người đại diện hợp pháp

 8.3. Trách nhiệm của nhà tâm lý

(Australian Psychological Society, 2020; Davey, 2021; Meloy & Hoffman, 2021)

– Việc xác định phản ứng thích hợp luôn là vấn đề của phán đoán và kỹ năng lâm sàng của mỗi nhà tâm lý.

– Luôn phải xem xét đến:

• Nghĩa vụ chăm sóc cho bệnh nhân/thân chủ
• Lương tâm nghề nghiệp
• Mối nguy hiểm đối với người khác
• Phương pháp điều trị tối ưu

9. THÁCH THỨC TRONG DỰ ĐOÁN RỦI RO

 9.1. Hạn chế của các thang đo và nghiên cứu

Nghiên cứu tổng hợp 50 năm của Franklin và cộng sự (2017) đã phân tích 365 nghiên cứu (3.428 kích thước hiệu ứng yếu tố rủi ro) và cho thấy những phát hiện đáng chú ý:

– Dự đoán chỉ tốt hơn một chút so với ngẫu nhiên đối với tất cả các kết quả

– Không có loại hoặc tiểu loại yếu tố rủi ro nào dự đoán chính xác vượt xa mức may rủi

– Khả năng dự đoán đã không được cải thiện qua 50 năm nghiên cứu

– Các nghiên cứu hiếm khi xem xét tác động kết hợp của nhiều yếu tố rủi ro

– Các yếu tố rủi ro đã đồng nhất theo thời gian, với 5 loại rộng chiếm gần 80% tất cả các kiểm tra yếu tố rủi ro

– Nghiên cứu trung bình kéo dài gần 10 năm, nhưng các nghiên cứu dài hơn không tạo ra dự đoán tốt hơn

 9.2. Thực tế đáng lưu ý

– 2/3 bệnh nhân đã phủ nhận việc có ý nghĩ tự sát khi được hỏi vào lần cuối trước khi họ tử vong

– 1/2 trong số những bệnh nhân này đã tử vong do tự sát trong vòng 2 ngày sau đó

– Trong số các bệnh nhân đã xác nhận có ý nghĩ tự sát trên thang đo PHQ-9, có chưa đến 10% tham gia vào các hành vi tự sát trong năm tiếp theo

  Rủi ro trong dự đoán: Việc dựa vào những báo cáo của bệnh nhân/thân chủ về việc họ có những ý nghĩ tự sát để đánh giá rủi ro tự sát là một sự rủi ro. Các nhà chuyên môn cần có hiểu biết rõ hơn về rủi ro tự sát trong thời gian gần, đặc biệt là khi bệnh nhân/thân chủ bảo là không hề có ý nghĩ tự sát.

 9.3. Rào cản trong thực hành

Hiệu quả của các thang đo rủi ro:

– Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng các thang đo rủi ro chuẩn hóa có giá trị dự đoán thấp và độ nhạy kém, khiến chúng không đáng tin cậy trong việc dự đoán rủi ro thực tế.

– Mặc dù điểm số rủi ro cao có thể liên quan đến khả năng tự sát lớn hơn, nhưng phần lớn các trường hợp tự sát xảy ra ở những người được phân loại là có rủi ro thấp hoặc trung bình.

Ảnh hưởng từ các yếu tố bên ngoài:

– Áp lực từ ban quản lý bệnh viện/phòng khám và những trải nghiệm trước đó với các trường hợp tự sát của bệnh nhân có thể làm phức tạp thêm cách tiếp cận của các bác sĩ/nhà tâm lý trong việc đánh giá rủi ro.

Thái độ của thân chủ/bệnh nhân:

– Bệnh nhân thường cởi mở khi nói về tự sát nhưng thấy các câu hỏi theo khuôn mẫu không hữu ích.

– Họ thích những cuộc trò chuyện chân thành, nơi các bác sĩ/nhà tâm lý lắng nghe và xác nhận cảm xúc của họ.

– Các tương tác trị liệu một cách chân thành tạo ra sự tin tưởng, khuyến khích thân chủ/bệnh nhân tiết lộ ra suy nghĩ và hành vi tự sát.

– Động lực này có thể giúp thân chủ/bệnh nhân nhìn lại những trải nghiệm trong quá khứ và hợp tác trong các chiến lược điều trị, từ đó nâng cao cảm giác kết nối và tăng niềm hy vọng sống.

Lo lắng từ các chuyên gia:

– Việc đánh giá rủi ro tự sát có thể gây ra lo âu cho các bác sĩ/nhà tâm lý.

– Điều này có thể dẫn đến việc hỏi những câu hỏi hời hợt và tránh né việc thảo luận sâu về suy nghĩ tự sát.

– Nhiều bác sĩ/nhà tâm lý thường đặt câu hỏi theo cách dẫn đến phản hồi tiêu cực và có thể ngần ngại khi hỏi về suy nghĩ tự sát do sợ trách nhiệm hoặc hệ quả của các cuộc thảo luận như vậy.

10. PHÂN LOẠI THÔNG TIN ĐÁNH GIÁ RỦI RO

 10.1. Các nhóm yếu tố chi tiết

(Dorol & Mishara, 2021; Favril và cộng sự, 2022; Gee và cộng sự, 2020; Rahman và cộng sự, 2021)

 10.2. Dấu hiệu cảnh báo

(Bagge và cộng sự, 2023; Bertuccio và cộng sự, 2022; Kim và cộng sự, 2022; Rodway và cộng sự, 2020)

– Nhắc về chuyện tự sát

– Có ý định và lập kế hoạch tự sát

– Hành vi tự hại, đặc biệt là để ngăn chặn tự sát

– Thu xếp và hoàn tất công việc

– Cho đi đồ đạc

– Cảm giác tuyệt vọng

– Rút lui khỏi xã hội, bao gồm cả các hoạt động giải trí

– Hành vi liều lĩnh không điển hình

– Triệu chứng trầm cảm

11. HỎI – ĐÁP ĐÁNH GIÁ RỦI RO

 11.1. Mở đầu – Tìm dẫn dắt

Khi bệnh nhân/thân chủ đang nói về trầm cảm/tâm trạng:

– “Bạn có bao giờ cảm thấy rằng cuộc sống này không đáng sống nữa không?”

– “Bạn có bao giờ ước rằng mình không phải sống nữa không?”

– “Bạn có lý do gì để tiếp tục sống?”

 11.2. Chuyển từ suy nghĩ tự sát thụ động sang chủ động

– “Bạn có từng có suy nghĩ làm tổn hại bản thân không?”

– “Bạn có suy nghĩ về việc muốn tự kết thúc cuộc sống của mình không?”

 11.3. Dẫn dẫn trở nên cụ thể hơn và tập trung vào hiện tại

– “Lần cuối cùng bạn có suy nghĩ về làm tổn thương bản thân là khi nào?”

– “Bạn có những suy nghĩ đó vào lúc này không?”

– “Bạn có nói với ai rằng bạn đã có suy nghĩ làm tổn thương bản thân/kết thúc cuộc sống không?”

– “Bạn đã nghĩ về cách mà bạn sẽ làm điều này chưa?”

– “Bạn có sẵn lòng chia sẻ thông tin đó với tôi không?”

– “Bạn có một kế hoạch nào chi tiết không?”

 11.4. Tiếp tục hỏi các câu hỏi cụ thể hơn

– “Bạn có phương tiện/khả năng để thực hiện kế hoạch của mình không?”

– “Nếu bạn làm tổn thương bản thân, bạn có uống rượu hoặc sử dụng ma túy để làm mọi thứ dễ chịu hơn không?”

– “Điều gì đã ngăn bạn thực hiện kế hoạch tự sát của mình?”

– “Bạn đã kháng cự lại cơn thèm muốn làm tổn thương bản thân như thế nào?”

– “Bạn có đặt thời hạn hoặc thời điểm cho việc sống không?”

– “Bạn có suy nghĩ muốn kết thúc cuộc sống của mình ngay lập tức không? Có – can thiệp không hoảng / Không – kế hoạch trị liệu.”

– “Bạn đã sắp xếp công việc của mình chưa? Có viết thư không?”

 Nguyên tắc: Càng chi tiết trong câu trả lời, nói chung, rủi ro càng cao.

 11.5. Đánh giá sự sẵn lòng nhận giúp đỡ

– “Bạn có muốn được giúp đỡ để tránh làm tổn thương bản thân không?”

– “Bạn có chấp nhận sự giúp đỡ/giới thiệu của tôi/cho tôi liên hệ với người thân của bạn không?”

 11.6. Các câu hỏi về các lần tự sát trước đây

– “Bạn đã từng cố gắng kết thúc cuộc sống của mình chưa? Hoàn cảnh lúc đó là như thế nào? Bạn đã làm gì?”

– “Mục tiêu của bạn là gì? Bạn có nghĩ rằng mình sẽ chết không?”

– “Bạn cảm thấy thế nào khi mình không (thể) chết?”

 11.7. Suy nghĩ về giết người

– “Bạn có muốn mang theo ai đó không?”

– “Bạn có suy nghĩ hoặc kế hoạch để làm điều này không?”

12. CAN THIỆP KHỦNG HOẢNG

 12.1. Cách tiếp cận cơ bản

– Bình tĩnh, thẳng thắn, và rõ ràng

– Đặt câu hỏi cụ thể

– Thực hiện đánh giá trạng thái tâm thần đầy đủ nhất có thể trong hoàn cảnh

– Nếu có thể, tìm kiếm thông tin từ những người có liên quan mà có biết về thân chủ/bệnh nhân hoặc đã gặp họ gần đây

– Cố gắng truyền đạt cảm giác ấm áp và mong muốn hợp tác với người đó – sự gắn bó với người khác là một yếu tố quan trọng. Hãy nhớ tầm quan trọng của cảm giác thuộc về.

– Sử dụng kỹ năng lắng nghe

– Những người gặp khó khăn thường có tư duy trắng-và-đen – tập trung vào việc giúp thân chủ/bệnh nhân xác định bức tranh thực tế của tình huống hiện tại

– Cũng cố bất kỳ hành vi phù hợp nào

– Trong lúc không hoảng, tập trung vào những gì ngắn hạn trước mắt

 12.2. Trình tự can thiệp

– Tránh việc chuyển sang lập kế hoạch hoặc giải quyết vấn đề cho đến khi nhà tâm lý đã thiết lập được sự hiểu biết về:

– Trải nghiệm hiện tại của thân chủ/bệnh nhân

– Về mức độ “có thể tiếp cận” của họ

– Về trạng thái tâm thần

– Mức độ say xỉn

– Tình trạng thể chất

– Mức độ lo âu

– Dựa trên đánh giá những gì đã biết về lịch sử, tình huống hiện tại, và trạng thái tâm thần của thân chủ/bệnh nhân, làm việc với họ và/hoặc với những người khác có liên quan để xây dựng một bức tranh tổng thể về những gì đang xảy ra và từ đó xác định các lựa chọn can thiệp có sẵn.

13. CÁC PHƯƠNG PHÁP CAN THIỆP DỰA TRÊN THỰC CHỨNG

(Kothgassner và cộng sự, 2020, 2021; Witt và cộng sự, 2021)

Nguyên tắc chung: Các phương pháp điều trị có căn cứ, có cấu trúc lâu dài cho rối loạn nhân cách thường giải quyết vấn đề tự làm hại theo thời gian – nhấn mạnh vào việc xây dựng khả năng chịu đựng nỗi khổ và kỹ năng điều chỉnh cảm xúc.

Tổng kết quy trình

1. Nhận diện các yếu tố rủi ro và bảo vệ

2. Đánh giá toàn diện bằng cách hỏi cụ thể, chi tiết

3. Ghi chép đầy đủ, rõ ràng mọi quyết định và tương tác

4. Tham khảo ý kiến đồng nghiệp và giám sát lâm sàng

5. Can thiệp dựa trên hiểu biết về chức năng hành vi và các yếu tố liên quan

6. Xây dựng kế hoạch an toàn và điều trị phù hợp

Lưu ý quan trọng

✅ Xây dựng mối quan hệ tin tưởng với thân chủ
✅ Hỏi trực tiếp và cụ thể về ý nghĩ tự sát
✅ Ghi chép và tham khảo ý kiến chuyên môn
✅ Luôn tiếp cận với thái độ bình tĩnh, ấm áp
✅ Tập trung vào xây dựng hy vọng và kết nối

Nguồn tham khảo chính:

Australian Psychological Society (2020). Ethical Guidelines Relating to Clients at Risk of Suicide. APS.

Bagge, C. L., và cộng sự (2023). Warning signs for suicide. Journal of Affective Disorders.

Beck, A. T., và cộng sự (1975, 1993). Hopelessness and suicidal behavior. Journal of the American Medical Association.

Bunclark, K., & Stone, T. (2017). Functions of selfharm. Journal of Mental Health.

Coleman, S., và cộng sự (2022). Nonsuicidal selfinjury. Clinical Psychology Review.

Dorol, O., & Mishara, B. (2021). Risk and protective factors for suicide. Journal of Affective Disorders.

Edmondson, A. J., và cộng sự (2016). Functions of selfharm. British Journal of Clinical Psychology.

Favril, L., và cộng sự (2022). Proximal risk factors for suicide. Psychological Medicine.

FonsecaPedrero, E., và cộng sự (2022). Protective factors for suicide. International Journal of Environmental Research and Public Health.

Fortune, S., & Hetrick, S. (2022). Suicide risk assessment and documentation. Crisis.

Franklin, J. C., Ribeiro, J. D., Fox, K. R., Bentley, K. H., Kleiman, E. M., Huang, X., Musacchio, K. M., Jaroszewski, A. C., Chang, B. P., & Nock, M. K. (2017). Risk factors for suicidal thoughts and behaviors: A metaanalysis of 50 years of research. Psychological Bulletin, 143(2), 187–232.

Gee, B., và cộng sự (2020). Proximal risk factors for selfharm. Journal of Adolescence.

Holman, N., & Williams, M. (2022). Protective factors for suicide. Death Studies.

Hooley, J. M., và cộng sự (2020). Nonsuicidal selfinjury. Annual Review of Clinical Psychology.

Janiri, D., và cộng sự (2020). Protective factors for suicide. Journal of Psychiatric Research.

Joiner, T. E. (2006). Why People Die by Suicide. Harvard University Press.

Joiner, T. E., và cộng sự (2010, 2021). The interpersonal theory of suicide. Annual Review of Clinical Psychology.

Kim, S. J., và cộng sự (2022). Warning signs for suicide. Psychiatry Investigation.

Kothgassner, O. D., và cộng sự (2020, 2021). Evidencebased interventions for selfharm. Clinical Psychology Review.

Lengel, G. J., và cộng sự (2022). Nonsuicidal selfinjury. Journal of Clinical Psychology.

Lim, K. S., và cộng sự (2026). Global prevalence of NSSI: A metaanalysis. Psychological Medicine.

Lotito, M., & Cook, S. (2015). Documentation of suicide risk assessment. Professional Psychology: Research and Practice.

Meloy, J. R., & Hoffman, J. (2021). Suicide risk assessment and management. Journal of Threat Assessment and Management.

Mirza, S., và cộng sự (2022). Biological theories of suicide. Molecular Psychiatry.

Montemarano, V., và cộng sự (2018). Psychache and suicide. Suicide and LifeThreatening Behavior.

O’Connor, R. C., & Nock, M. K. (2014). The psychology of suicidal behaviour. The Lancet Psychiatry, 1(1), 73–85.

Polihronis, C., và cộng sự (2022). Recognition of selfharm. Journal of Adolescent Health.

Rahman, N., và cộng sự (2021). Proximal risk factors for suicide. Journal of Affective Disorders.

Rodway, C., và cộng sự (2020). Warning signs for suicide. British Journal of Psychiatry.

Russell, A. E., và cộng sự (2021). Biological theories of suicide. Journal of Affective Disorders.

Saab, H., và cộng sự (2022). Recognition of selfharm. Child and Adolescent Mental Health.

Sander, C., và cộng sự (2023). Hopelessness and suicide. Journal of Affective Disorders.

Shneidman, E. S. (1993). Suicide as psychache. The Journal of Nervous and Mental Disease, 181(3), 145–147.

Shneidman, E. S. (1998). The Suicidal Mind. Oxford University Press.

Turecki, G., Brent, D. A., Gunnell, D., O’Connor, R. C., Oquendo, M. A., Pirkis, J., & Stanley, B. H. (2019). Suicide and suicide risk. Nature Reviews Disease Primers, 5(1), 74.

Verrocchio, M. C., và cộng sự (2016). Psychache and suicide. Comprehensive Psychiatry.

Wand, A. P., và cộng sự (2018). Functions of selfharm. Australasian Psychiatry.

Weishaar, M. E., & Beck, A. T. (1992). Hopelessness and suicide. Journal of Cognitive Psychotherapy.

Wendt, F. R., và cộng sự (2021). Biological theories of suicide. Journal of Psychiatric Research.

Witt, K. G., và cộng sự (2021). Evidencebased interventions for selfharm. The Lancet Psychiatry.

Wortzel, H. S., và cộng sự (2017). Documentation of suicide risk assessment. Journal of Psychiatric Practice.

Zortea, T. C., và cộng sự (2020). Types of risk in clinical psychology. Clinical Psychology Review.