Đang chuẩn bị quyển sách tri thức...
📖 Mục lục nhanh
0%
PSYGUILD SYSTEM
ĐANG KHỞI TẠO KẾT NỐI...
Đang chuẩn bị quyển sách tri thức...
Tham vấn và trị liệu tâm lý hiện đại phát triển trên nền tảng nhiều mô hình lý thuyết khác nhau, mỗi mô hình phản ánh một thế giới quan riêng về con người và cách tiếp cận khổ đau tâm lý. Việc hiểu rõ các mô hình này có ý nghĩa quan trọng đối với sinh viên và nhà chuyên môn trong lĩnh vực sức khỏe tinh thần, giúp họ nhìn nhận vấn đề của thân chủ một cách toàn diện và lựa chọn phương pháp can thiệp phù hợp. Bài viết này trình bày có hệ thống bốn mô hình tham vấn tâm lý chính cùng những giả định nền tảng của chúng:
(1) Mô hình y học – sinh học,
(2) Mô hình tâm lý cá nhân,
(3) Mô hình tâm lý hệ thống,
(4) Mô hình cấu trúc xã hội.
Mỗi mô hình sẽ được phân tích dựa trên cách nó trả lời ba câu hỏi nền tảng trong tham vấn:
Con người là gì?
Tại sao con người khổ (tại sao con người gặp vấn đề tâm lý)?
Làm sao để hết khổ (làm sao để trị liệu hoặc giải quyết vấn đề đó)?
Trước khi đi sâu vào từng mô hình, cần nhấn mạnh mối liên hệ giữa thế giới quan, học thuyết tâm lý, và kỹ năng trị liệu.
Thế giới quan (quan niệm nền tảng về con người và cuộc sống) sẽ định hình nên các lý thuyết tâm lý về nguyên nhân gây ra hành vi và cảm xúc, từ đó dẫn đến các phương pháp tham vấn trị liệu cụ thể (Corey, 2017).
Chẳng hạn, quan niệm về con người như một thực thể sinh học thuần túy sẽ dẫn tới lý thuyết coi rối loạn tâm thần như bệnh não bộ, và phương pháp trị liệu thiên về thuốc men và can thiệp y khoa.
Ngược lại, quan niệm con người như một thực thể xã hội có ý thức sẽ dẫn tới cách hiểu về khổ đau tâm lý như hệ quả của môi trường văn hóa-xã hội, và giải pháp nhấn mạnh việc thay đổi môi trường hay hệ thống hỗ trợ xung quanh cá nhân. Dù tiếp cận theo mô hình nào, điểm chung trong tham vấn là mục tiêu giúp thân chủ giảm bớt đau khổ và phát triển khả năng thích ứng.
Định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) về sức khỏe tâm thần nhấn mạnh trạng thái thoải mái về tinh thần giúp mỗi cá nhân “nhận ra tiềm năng của bản thân, đương đầu được với các stress thông thường, làm việc hiệu quả và đóng góp cho cộng đồng”(WHO, 2022).
Điều này hàm ý rằng sức khỏe tâm thần không chỉ là không có bệnh, mà còn liên quan đến việc cá nhân phát triển hài hòa trong bối cảnh xã hội. Mỗi mô hình tham vấn dưới đây tập trung vào một khía cạnh khác nhau trong bức tranh tổng thể đó.
Một mô hình tham vấn tâm lý có thể được hiểu là khung lý thuyết bao trùm, giải thích bản chất con người, nguyên nhân của các vấn đề tâm lý, và định hướng cách thức can thiệp trị liệu (Gladding, 2018).
Sự ra đời của các mô hình khác nhau gắn liền với lịch sử phát triển của tâm lý học và tâm thần học, cũng như sự tiến bộ trong cách hiểu về con người.
Trước đây, cách tiếp cận y học – sinh học thống trị khi xem rối loạn tâm thần giống như các bệnh lý cơ thể, do nguyên nhân sinh học và cần chữa trị bằng y khoa. Dần dần, các nhà tâm lý học phát triển mô hình tâm lý cá nhân, xem trọng các yếu tố tâm lý bên trong cá nhân (như xung đột nội tâm, nhận thức sai lệch) là nguồn gốc của rối loạn, và sử dụng liệu pháp trò chuyện, phân tâm hoặc nhận thức–hành vi để can thiệp.
Song song đó, từ giữa thế kỷ 20, mô hình tâm lý hệ thống ra đời khi các nhà trị liệu nhận thấy cá nhân là một phần của hệ thống gia đình và xã hội; nhiều vấn đề tâm lý có tính chất hệ thống, do tương tác gia đình hoặc nhóm gây ra, nên trị liệu cần hướng đến cả hệ thống, chẳng hạn như liệu pháp gia đình.
Gần đây hơn, mô hình cấu trúc xã hội và các biến thể của nó nhấn mạnh vai trò của bối cảnh xã hội – văn hóa – kinh tế trong sức khỏe tâm thần: bất bình đẳng xã hội, định kiến kỳ thị, hay sang chấn tập thể có thể là căn nguyên sâu xa của khổ đau tâm lý. Mô hình này kêu gọi một cách tiếp cận toàn diện hơn, mang tính xã hội và cộng đồng, kết hợp giữa can thiệp cá nhân với thay đổi môi trường.
Mỗi mô hình phản ánh một thế giới quan nhất định về bản chất con người. Thế giới quan bao gồm niềm tin về con người là gì (thuộc sinh học thuần túy, hay tâm lý độc lập, hay gắn bó xã hội), quan niệm về điều gì được xem là “bình thường” hay “bệnh lý”, và giá trị về mục tiêu sống.
Ví dụ, thế giới quan của mô hình y học – sinh học mang tính duy vật và thực chứng: con người được nhìn chủ yếu như một cỗ máy sinh học phức tạp, và mọi rối loạn hành vi, cảm xúc đều quy về sự mất cân bằng hóa học hoặc tổn thương não bộ.
Ngược lại, thế giới quan của mô hình tâm lý cá nhân nhấn mạnh ý thức chủ quan và trải nghiệm cá nhân; con người là một thực thể tâm lý độc đáo với nội tâm phong phú, do đó hiểu được suy nghĩ, cảm xúc của cá nhân là chìa khóa để giúp họ vượt qua khó khăn.
Mô hình hệ thống có thế giới quan mang tính liên kết, coi con người là sản phẩm của các mối quan hệ và bối cảnh gia đình/xã hội; cá nhân và hệ thống tác động qua lại liên tục. Còn mô hình cấu trúc xã hội mang thế giới quan phê phán và rộng mở hơn, xem con người trong tương quan với các cơ cấu kinh tế, văn hóa, chính trị; những vấn đề của cá nhân không tách rời khỏi bức tranh xã hội lớn hơn.
Những khác biệt về thế giới quan dẫn tới khác biệt trong học thuyết tâm lý giải thích nguyên nhân gây ra khổ đau tâm lý (psychological distress) ở mỗi mô hình. Tương ứng, mỗi mô hình đề xuất hệ thống kỹ thuật và kỹ năng trị liệu khác nhau để “hóa giải” khổ đau đó. Trong các phần sau, chúng ta sẽ phân tích chi tiết bốn mô hình tham vấn tâm lý nêu trên, tập trung vào cách mỗi mô hình trả lời ba câu hỏi nền tảng (bản chất con người, nguyên nhân khổ đau, và cách thức trị liệu), đồng thời minh họa mối liên hệ giữa thế giới quan, lý thuyết và kỹ năng trị liệu trong từng mô hình.
Mô hình y học – sinh học (còn gọi là mô hình y sinh học hoặc mô hình bệnh lý y khoa) coi các vấn đề tâm lý như bệnh lý của hệ thần kinh và cơ thể, tương tự như các bệnh cơ thể khác. Thế giới quan của mô hình này có gốc rễ trong khoa học y sinh: con người được nhìn nhận trước hết như một thực thể sinh học, trong đó tâm trí (mind) và cơ thể (body) không tách rời.Theo quan điểm này,
Con người là gì?
Con người là một tổ hợp sinh học phức tạp, và mọi hoạt động tâm lý đều do hoạt động của não bộ và hệ thần kinh quyết định. Bộ não được xem như cơ quan chủ chốt điều khiển hành vi, cảm xúc và nhận thức; do đó khi não bộ hoặc các chất dẫn truyền thần kinh mất cân bằng, sẽ xuất hiện rối loạn tâm thần.
Tại sao con người khổ?
Mô hình y học giải thích nguyên nhân của các rối loạn tâm lý (khổ đau tâm thần) là do các yếu tố sinh học gây ra sự trục trặc trong cơ thể. Cụ thể hơn, các nguyên nhân thường được nhắc đến bao gồm: mất cân bằng hóa học ở não (ví dụ: thiếu serotonin gây trầm cảm), bất thường cấu trúc hoặc chấn thương não, yếu tố di truyền làm tăng nguy cơ mắc bệnh, nhiễm virus hoặc các tác nhân sinh học khác ảnh hưởng đến hệ thần kinh.
Chẳng hạn, mô hình y sinh coi chứng tâm thần phân liệt là do sự dư thừa chất dẫn truyền thần kinh dopamine hoặc cấu trúc não bất thường, hay coi rối loạn trầm cảm chính là do thiếu hụt serotonin kết hợp yếu tố di truyền. Quan trọng là, cách nhìn này xem những biểu hiện như ảo giác, khí sắc giảm, lo âu cực độ… là triệu chứng của một bệnh thực thể, tương tự như sốt hay cao huyết áp là triệu chứng của bệnh nội khoa.
Vì vậy, trong mô hình y sinh, các chuyên gia thường sử dụng hệ thống chẩn đoán phân loại bệnh như DSM-5 – Cẩm nang Chẩn đoán và Thống kê các Rối loạn Tâm thần, tái bản lần 5 của Hiệp hội Tâm thần Hoa Kỳ (APA, 2013) – để xác định người bệnh thuộc dạng rối loạn nào, dựa trên tập hợp triệu chứng lâm sàng. DSM-5 định nghĩa rối loạn tâm thần là “một hội chứng đặc trưng bởi sự rối loạn đáng kể về mặt lâm sàng trong nhận thức, điều chỉnh cảm xúc hoặc hành vi của một cá nhân, phản ánh sự mất chức năng trong các quá trình tâm lý, sinh học hoặc phát triển” (APA, 2013).
Việc phân loại bệnh dựa trên triệu chứng giúp chuẩn hóa chẩn đoán và điều trị, nhưng cũng làm nổi bật quan điểm rằng vấn đề tâm lý là bệnh lý bên trong cá nhân, ít nhiều tách khỏi hoàn cảnh sống.
Làm sao để hết khổ?
Từ cách hiểu nguyên nhân như trên, mô hình y học – sinh học đề xuất các phương pháp trị liệu tập trung vào can thiệp sinh học. Trọng tâm là điều trị bằng thuốc hướng thần (psychotropic medications) nhằm điều chỉnh lại sự mất cân bằng hóa học trong não.
Ví dụ, thuốc chống trầm cảm SSRI được kê đơn để tăng lượng serotonin, thuốc chống loạn thần được dùng để ức chế dopamine trong tâm thần phân liệt, v.v. Bên cạnh dược trị liệu, mô hình này còn bao gồm các biện pháp y khoa khác như liệu pháp sốc điện (ECT) đối với trầm cảm nặng kháng thuốc, kích thích não sâu (DBS), hoặc can thiệp dinh dưỡng, nghỉ ngơi nhằm khôi phục chức năng bình thường của não bộ. Bác sĩ tâm thần là chuyên gia tiêu biểu hoạt động theo mô hình này, với vai trò chẩn đoán bệnh và kê đơn điều trị. Trong mô hình y sinh, thân chủ thường được gọi là “bệnh nhân” – hàm ý họ đang mắc bệnh và cần được chữa khỏi.
Ưu điểm của mô hình y học – sinh học là tạo ra cách hiểu dựa trên khoa học thực nghiệm, từ đó phát triển nhiều phác đồ điều trị dựa trên bằng chứng. Nhiều loại thuốc đã được kiểm chứng lâm sàng cho hiệu quả cao, giúp giảm triệu chứng đáng kể cho người bệnh tâm thần nặng (ví dụ: thuốc chống loạn thần giúp kiểm soát ảo giác, hoang tưởng trong tâm thần phân liệt). Mô hình y sinh cũng tạo thuận lợi trong việc huy động nguồn lực y tế công, vì rối loạn tâm thần được nhìn nhận như một vấn đề sức khỏe cần ưu tiên (ví dụ: Bảng phân loại bệnh tật quốc tế ICD của Tổ chức Y tế Thế giới cũng xếp các rối loạn tâm thần bên cạnh các bệnh lý khác).
Hạn chế của mô hình này nằm ở chỗ cách tiếp cận phiến diện và máy móc nếu chỉ tập trung vào sinh học.
Thứ nhất, mô hình y sinh có xu hướng chỉ chữa triệu chứng chứ chưa chắc giải quyết được căn nguyên tâm lý-xã hội bên dưới. Ví dụ, thuốc an thần có thể làm giảm lo âu tạm thời nhưng không giúp thân chủ học kỹ năng ứng phó với stress hoặc giải quyết mâu thuẫn cuộc sống vốn gây ra lo âu.
Thứ hai, mô hình này có nguy cơ y hóa các phản ứng tâm lý tự nhiên, biến chúng thành bệnh. Lịch sử ngành tâm thần cho thấy nhiều hiện tượng từng bị coi là bệnh tâm thần nhưng về sau được nhận ra chỉ là phản ứng bình thường của con người trước hoàn cảnh. DSM các phiên bản trước đây từng liệt kê phản ứng lo âu khi cha mẹ ly hôn như một “hội chứng” bệnh lý, hay thậm chí coi đồng tính luyến ái là một rối loạn tâm thần cho đến năm 1973. Việc gắn nhãn bệnh cho những khác biệt hoặc phản ứng tự nhiên có thể gây kỳ thị và hiểu lầm, cản trở người gặp vấn đề tìm kiếm sự trợ giúp phù hợp.
Thứ ba, mô hình y sinh chưa tính đến yếu tố ý thức chủ quan và môi trường: hai người có cùng chẩn đoán trầm cảm theo DSM-5 nhưng hoàn cảnh sống và ý nghĩa của triệu chứng đối với họ có thể rất khác nhau. Việc chỉ dùng một đơn thuốc giống nhau cho cả hai có thể bỏ qua nhu cầu cá nhân hóa trong trị liệu.
Đã có những tiếng nói phê bình mạnh mẽ đối với mô hình y học – sinh học thuần túy. Thomas Szasz, một bác sĩ tâm thần người Mỹ, trong tác phẩm The Myth of Mental Illness (Huyền thoại về Bệnh tâm thần) đã tranh luận rằng “bệnh tâm thần” thực ra chỉ là một ẩn dụ, không phải bệnh theo nghĩa thực thể, và việc gắn nhãn bệnh cho các vấn đề trong đời sống là một sai lầm phân loại (Szasz, 1974).
Szasz cho rằng nhiều người được coi là “mắc rối loạn tâm thần” thực ra chỉ đang gặp khó khăn trong thích ứng hoặc vi phạm các chuẩn mực xã hội, và xã hội/ngành y đã lạm dụng nhãn bệnh như một cách kiểm soát, hơn là thực sự chữa bệnh. Dù quan điểm của Szasz gây tranh cãi, nó làm nổi bật một thực tế: định nghĩa thế nào là bệnh tâm thần không hề khách quan tuyệt đối, mà luôn chịu ảnh hưởng bởi các giá trị văn hóa và thế giới quan của thời đại.
Ngày nay, đa số các chuyên gia đều đồng ý rằng cách tiếp cận sinh học cần được tích hợp cùng với các cách tiếp cận khác (tâm lý, xã hội) để hiểu và hỗ trợ con người một cách toàn diện – đây chính là tiền đề của mô hình “tâm – sinh – xã hội” sẽ được đề cập trong phần so sánh và kết luận.
Mô hình tâm lý cá nhân (có thể gọi tắt là mô hình tâm lý) tập trung vào các yếu tố tâm lý bên trong cá nhân để giải thích hành vi và rối loạn. Đây là mô hình bao quát nhiều trường phái trị liệu và tham vấn khác nhau, từ phân tâm học, thuyết học tập, liệu pháp nhận thức – hành vi, cho đến tham vấn nhân văn, hiện sinh, v.v. Điểm chung của các trường phái này là ở thế giới quan: con người là một thực thể tâm lý với đời sống nội tâm phức tạp, có ý thức, tư duy, cảm xúc và động cơ riêng. Con người không chỉ là một cỗ máy sinh học thụ động, mà có ý chí và khả năng chủ động tạo nghĩa cho cuộc sống.
Con người là gì?
Theo mô hình tâm lý cá nhân, con người được nhìn nhận qua lăng kính tâm lý học: mỗi cá nhân có tính duy nhất, có nhân cách, có lịch sử trải nghiệm hình thành nên họ ngày nay. Nhiều trường phái còn nhấn mạnh khía cạnh tích cực: con người có tiềm năng phát triển và tự hoàn thiện (như học thuyết Nhân văn của Carl Rogers cho rằng bản chất con người vốn hướng thiện, có xu hướng tự hiện thực hóa bản thân). Ngay cả các trường phái bi quan hơn (như phân tâm học Freud) cũng nhìn nhận con người qua động cơ tâm lý (xung năng vô thức), nghĩa là nhấn mạnh yếu tố tâm trí hơn là sinh học. Tóm lại, thế giới quan của mô hình này xem trọng tâm lý cá nhân và trải nghiệm chủ quan.
Tại sao con người khổ?
Mô hình tâm lý cá nhân cho rằng khổ đau tâm lý nảy sinh từ các yếu tố tâm lý bất thường hoặc không lành mạnh bên trong cá nhân. Tùy theo mỗi lý thuyết cụ thể, nguyên nhân có thể được diễn giải khác nhau:
Mặc dù đa dạng như vậy, các cách giải thích này đều quy nguyên nhân khổ đau về bên trong cá nhân: từ cách suy nghĩ, cảm xúc, thói quen, cho đến xung đột và sang chấn tâm lý nội tại. Yếu tố sinh học hoặc hoàn cảnh bên ngoài được nhìn nhận như tác nhân phụ, còn căn nguyên chính vẫn là tâm lý. Do đó, một số quan điểm phê phán rằng mô hình tâm lý cá nhân mang một “mệnh đề ngầm” là cá nhân phải chịu trách nhiệm (thậm chí lỗi) về vấn đề của mình – vì vấn đề nằm ở cách họ nghĩ, họ làm, họ cảm. Điều này tạo ra động lực cho cá nhân thay đổi, nhưng cũng có thể dẫn đến xu hướng “đổ lỗi” cho nạn nhân nếu nhà tham vấn thiếu nhạy cảm, bởi không xem xét đầy đủ các yếu tố hoàn cảnh nằm ngoài tầm kiểm soát của thân chủ.
Làm sao để hết khổ?
Mô hình tâm lý cá nhân phát triển một hệ thống phong phú các liệu pháp tâm lý (psychotherapies) nhằm giúp cá nhân thay đổi từ bên trong. Không giống mô hình y sinh dùng thuốc tác động lên não, các liệu pháp tâm lý dùng giao tiếp, tương tác xã hội có chủ đích (giữa nhà trị liệu và thân chủ, hoặc giữa các thành viên trong nhóm trị liệu) để tạo ra thay đổi trong suy nghĩ, cảm xúc và hành vi của thân chủ. Một số liệu pháp tiêu biểu gồm:
Điểm cốt lõi là quan hệ tham vấn trị liệu giữa nhà chuyên môn và thân chủ được xem như tác nhân chữa lành chính trong hầu hết các liệu pháp tâm lý. Dù theo trường phái nào, nghiên cứu cho thấy mối quan hệ trị liệu tích cực (gồm các yếu tố như sự thấu cảm, tin cậy, hợp tác mục tiêu) đóng vai trò quan trọng đến kết quả trị liệu. Trong một bối cảnh chuyên nghiệp và bảo mật, thân chủ có thể khám phá bản thân, học cách đương đầu với cảm xúc, điều chỉnh suy nghĩ và hành vi với sự hướng dẫn của nhà chuyên môn. Nhà tham vấn/ trị liệu theo mô hình này thường đóng vai trò người đồng hành, người soi sáng, hoặc người huấn luyện (coach) hơn là “bác sĩ” chữa bệnh cho bệnh nhân.
Hiệu quả của các liệu pháp tâm lý đã được chứng minh qua hàng nghìn nghiên cứu. Nhiều phân tích tổng hợp cho thấy trị liệu tâm lý có hiệu quả tương đương thuốc trong điều trị các rối loạn trầm cảm và lo âu ở mức độ nhẹ đến trung bình, và hiệu quả này có thể kéo dài ngay cả sau khi kết thúc trị liệu (khác với thuốc, hiệu quả có thể mất khi ngưng thuốc).
Ví dụ, liệu pháp CBT đã được chứng minh giảm đáng kể triệu chứng trầm cảm, và tỉ lệ tái phát sau CBT thấp hơn so với chỉ dùng thuốc chống trầm cảm (Cuijpers et al., 2013). Thêm vào đó, liệu pháp tâm lý mang lại một không gian và mối quan hệ chữa lành đặc thù mà các mô hình khác không có được – một mối quan hệ chuyên nghiệp nhưng đầy thấu cảm, nơi thân chủ không bị phán xét và có thể tự do bày tỏ suy nghĩ thầm kín.
Hạn chế của mô hình tâm lý cá nhân là không phải mọi vấn đề đều có thể giải quyết chỉ bằng nói chuyện hoặc liệu pháp cá nhân.
Thứ nhất, có những trường hợp cần hỗ trợ đa lĩnh vực: ví dụ người bệnh tâm thần phân liệt nặng cần thuốc chống loạn thần để ổn định trước khi có thể tham gia trị liệu tâm lý; hoặc một người rối loạn lưỡng cực có giai đoạn hưng cảm khó mà chỉ nói chuyện suông.
Thứ hai, không phải ai cũng phù hợp ngay với liệu pháp tâm lý: có người chưa sẵn sàng đối diện, hoặc ở vào hoàn cảnh khủng hoảng cần sự giúp đỡ thiết thực (như chỗ ở an toàn, hỗ trợ tài chính) hơn là thảo luận tâm lý dài dòng.
Thứ ba, mô hình cá nhân có nguy cơ bỏ qua các yếu tố hệ thống và xã hội. Nếu một đứa trẻ có vấn đề hành vi do môi trường gia đình bạo lực, can thiệp hiệu quả đòi hỏi phải thay đổi môi trường đó, chứ chỉ tư vấn cho riêng đứa trẻ là chưa đủ. Đôi khi nhà trị liệu theo chủ nghĩa cá nhân có thể vô tình coi vấn đề nằm hết ở thân chủ mà quên xem xét bối cảnh rộng hơn xung quanh họ.
Tóm lại, mô hình tâm lý cá nhân cung cấp nhiều công cụ và kỹ thuật quan trọng để giúp con người tự thay đổi từ bên trong. Đây là mảng nội dung cốt lõi trong đào tạo tham vấn và trị liệu tâm lý, như Corey (2017) đã hệ thống hóa các trường phái chính trong tham vấn tâm lý cá nhân. Tuy nhiên, các chuyên gia ngày nay cũng được đào tạo để biết lựa chọn và kết hợp những cách tiếp cận khác khi cần thiết, vì bản thân liệu pháp tâm lý cá nhân không nên hoạt động tách rời khỏi bối cảnh hệ thống gia đình và xã hội của thân chủ.
Mô hình tâm lý hệ thống (có thể gọi tắt là mô hình hệ thống) nhấn mạnh rằng con người luôn tồn tại trong mạng lưới các mối quan hệ, do đó không thể hiểu hoặc giúp một cá nhân mà tách rời khỏi hệ thống quanh họ. Mô hình này chịu ảnh hưởng từ thuyết tổng quát về hệ thống và đặc biệt phát triển trong lĩnh vực trị liệu gia đình từ thập niên 1950 trở đi (Nichols, 2013).
Thế giới quan của mô hình hệ thống có thể tóm gọn: con người là sản phẩm và là một phần của hệ thống các mối quan hệ (gia đình, nhóm bạn, cơ quan, cộng đồng…). Hệ thống ở đây hiểu là một tập hợp các phần tử có liên hệ phụ thuộc lẫn nhau; thay đổi ở một phần sẽ ảnh hưởng đến toàn hệ thống.
Con người là gì?
Trong cách nhìn hệ thống, con người không được định nghĩa bằng các đặc điểm tách biệt, mà bằng vai trò và mối quan hệ. Ví dụ, một người có thể đồng thời là “người con trong gia đình A”, “nhân viên trong công ty B”, “hội viên của hội nhóm C”. Mỗi cá nhân mang nhiều vai trò và chịu ảnh hưởng từ nhiều hệ thống chồng chéo.
Đặc biệt, gia đình thường được xem là hệ thống nền tảng định hình sự phát triển tâm lý cá nhân. Gia đình có cơ cấu (ví dụ: ai là chủ quyết định, các thế hệ tương tác ra sao), có quy tắc (rõ ràng hoặc ngầm định), và có mô thức giao tiếp riêng. Tương tác qua lại liên tục giữa các thành viên sẽ duy trì những trạng thái cân bằng (homeostasis) nhất định của gia đình.
Theo đó, con người phần nào là tấm gương phản chiếu hệ thống của họ: một gia đình lành mạnh, nâng đỡ sẽ tạo điều kiện cho cá nhân phát triển lành mạnh; ngược lại, gia đình rối loạn sẽ thể hiện ra ở một hoặc nhiều thành viên gặp vấn đề.
Tại sao con người khổ?
Mô hình hệ thống lý giải nguyên nhân khổ đau tâm lý ở mức độ hệ thống hơn là cá nhân. Khi một người có triệu chứng tâm lý, thay vì hỏi “có chuyện gì không ổn với người này?”, nhà trị liệu hệ thống sẽ hỏi “điều gì đang xảy ra trong các mối quan hệ xung quanh người này?”. Khổ đau tâm lý được nhìn nhận như hậu quả của những kiểu tương tác, vận hành không lành mạnh trong hệ thống (Gladding, 2018).
Chẳng hạn:
Nói cách khác, mô hình hệ thống coi triệu chứng tâm lý là mang tính tương tác – nó hình thành và được duy trì bởi chu trình phản hồi giữa cá nhân với người khác, hơn là xuất phát hay tồn tại độc lập trong cá nhân ấy. Nhiều hiện tượng gia đình được nghiên cứu, ví dụ như chu trình xoay vòng bạo lực gia đình, vai trò “con cừu đen” trong một nhà (một người luôn bị quy tội gây rắc rối), hoặc hiện tượng tam giác hóa (khi xung đột giữa hai người được giảm bớt bằng cách lôi người thứ ba vào làm “bia đỡ đạn”). Những cơ chế hệ thống này mới thực sự là “căn bệnh” cần chữa, còn hành vi của cá nhân chỉ là biểu hiện bề ngoài.
Làm sao để hết khổ?
Với cách hiểu trên, mô hình hệ thống đề xuất các phương pháp can thiệp nhắm vào sự thay đổi hệ thống thay vì chỉ thay đổi từng cá nhân riêng lẻ. Hình thức điển hình là trị liệu gia đình (family therapy) hoặc trị liệu cặp đôi. Nhà trị liệu thường gặp toàn bộ gia đình (hoặc các thành viên chủ chốt) trong phòng tham vấn, thay vì chỉ gặp một người. Thông qua việc quan sát và can thiệp trực tiếp vào quá trình tương tác giữa các thành viên, nhà trị liệu giúp cả hệ thống cùng thay đổi. Một số kỹ thuật và tiếp cận chính:
Tựu trung, kỹ năng quan trọng của nhà tham vấn hệ thống là khả năng quan sát và điều hướng tương tác. Họ ít tập trung đào sâu vào thế giới nội tâm từng cá nhân, mà để ý xem ai đang nói với ai, giọng điệu ra sao, ai im lặng, chủ đề nào khiến cả nhóm phản ứng mạnh… Những thông tin này giúp họ xác định mô thức vận hành của hệ thống và “điều chỉnh” nó theo hướng tích cực.
Chẳng hạn, nếu nhận thấy người mẹ luôn trả lời thay con, nhà trị liệu có thể chủ ý hỏi trực tiếp người con để khuyến khích tiếng nói của em, đồng thời giảm sự lấn át của mẹ. Nếu hai vợ chồng tranh cãi gay gắt còn con thì ngồi lủi thủi, nhà trị liệu có thể tạm tách đôi vợ chồng ra để trò chuyện riêng, hoặc hướng cuộc nói chuyện sang chủ đề chung để xóa tình huống “bố mẹ công kích – con cái chịu trận”.
Ưu điểm của mô hình hệ thống là cung cấp cái nhìn toàn cảnh, giúp phát hiện và can thiệp vào những nguyên nhân gốc rễ nằm ở mối quan hệ chứ không phải ở một cá nhân đơn lẻ. Nhiều trường hợp nhờ trị liệu gia đình mà giải quyết được xung đột lâu năm, cải thiện đáng kể sức khỏe tinh thần cho tất cả thành viên. Mô hình này đặc biệt hữu ích trong tham vấn học đường, tham vấn hôn nhân – gia đình, can thiệp cho trẻ em và thanh thiếu niên, nơi mà sự tham gia của gia đình và cộng đồng đóng vai trò quyết định.
Theo Gladding (2018), nhà tư vấn cần đánh giá cao tầm quan trọng của các mối quan hệ đối với đời sống tinh thần của thân chủ, hiểu rằng sức khỏe tâm lý của một người chịu ảnh hưởng trực tiếp bởi gia đình và mạng lưới xã hội của họ. Trị liệu hệ thống cũng hòa hợp với nhiều nền văn hóa Á Đông, nơi giá trị gia đình và cộng đồng được đề cao hơn tính cá nhân.
Hạn chế của mô hình hệ thống là không phải lúc nào cũng huy động được hệ thống cùng tham gia trị liệu. Có những thân chủ đến gặp nhà tham vấn nhưng gia đình họ từ chối tham gia, hoặc một thành viên chủ chốt (như người cha nghiện rượu) không chịu hợp tác. Khi đó, nhà tham vấn phải linh hoạt kết hợp mô hình cá nhân (làm việc với cá nhân thân chủ) đồng thời gián tiếp hỗ trợ họ thay đổi hệ thống bên ngoài.
Ngoài ra, trong một số trường hợp, vấn đề then chốt thực sự nằm ở cá nhân (ví dụ: rối loạn lo âu do di truyền hoặc chấn thương não) thì trị liệu hệ thống ít tác dụng. Mô hình này cũng đòi hỏi nhà tham vấn có kỹ năng cao trong việc xử lý tình huống nhóm; không dễ điều phối một gia đình đang bất hòa ngồi nói chuyện với nhau, nên người thực hành phải được đào tạo bài bản về liệu pháp hệ thống.
Nhìn chung, mô hình tâm lý hệ thống bổ sung quan trọng cho mô hình cá nhân và y sinh, giúp các nhà chuyên môn nhớ rằng “không ai là một hòn đảo” – sức khỏe tâm lý cá nhân gắn kết mật thiết với những người xung quanh. Môi trường trị liệu lý tưởng là môi trường tạo điều kiện thay đổi không chỉ cho cá nhân mà cho cả hệ thống của họ, hoặc ít nhất giảm thiểu các tác động tiêu cực từ hệ thống đến cá nhân.
Mô hình cấu trúc xã hội tập trung vào bức tranh xã hội – văn hóa rộng lớn trong việc hiểu và can thiệp vấn đề tâm lý. Có thể xem đây là cách tiếp cận mang tính vĩ mô nhất, vượt ra ngoài cá nhân và gia đình để xem xét các yếu tố xã hội, văn hóa, kinh tế, chính trị ảnh hưởng đến sức khỏe tâm thần con người. Thế giới quan của mô hình này nhấn mạnh: con người là một sản phẩm của xã hội và văn hóa, đồng thời là chủ thể có ý thức có thể tác động ngược lại làm thay đổi xã hội. Sức khỏe và khổ đau tâm lý của con người vì thế chịu ảnh hưởng to lớn từ vị trí của họ trong cấu trúc xã hội (social structure) – bao gồm địa vị kinh tế, dân tộc, giới tính, tôn giáo, mức độ hòa nhập văn hóa, v.v.
Con người là gì?
Theo mô hình cấu trúc xã hội, con người trước hết là một thực thể xã hội. Danh tính (identity) của mỗi người không chỉ do các đặc điểm cá nhân, mà còn được định hình qua các nhóm xã hội mà họ thuộc về: ví dụ một người có thể tự nhận là “nam, người Việt, 25 tuổi, kỹ sư, tầng lớp trung lưu, người khuyết tật, theo đạo Thiên Chúa,…”. Những thuộc tính xã hội như vậy quyết định rất nhiều trải nghiệm cuộc sống của cá nhân. Các học thuyết như thuyết gắn mác (labeling theory) trong xã hội học cho thấy, xã hội có xu hướng dán nhãn những hành vi lệch chuẩn là “bất thường” hoặc “bệnh”, và người bị dán nhãn có thể dần chấp nhận vai trò đó, hành xử theo cái nhãn được gán.
Tương tự, kỳ thị xã hội đối với bệnh tâm thần có thể khiến người bệnh xấu hổ, tự ti, ngại tìm sự giúp đỡ. Ngược lại, một nền văn hóa cởi mở, hỗ trợ sẽ tạo điều kiện cho cá nhân dễ dàng phục hồi hơn. Nói cách khác, con người luôn chịu tác động của bối cảnh xã hội và văn hóa mà họ đang sống, trong cả cách họ thể hiện vấn đề lẫn cách họ đương đầu với nó.
Tại sao con người khổ?
Mô hình cấu trúc xã hội lý giải nguyên nhân của khổ đau tâm lý tập trung vào các yếu tố xã hội – cơ cấu. Những nguyên nhân này có thể nằm ngoài tầm kiểm soát của cá nhân, thậm chí của gia đình, và xuất phát từ cách tổ chức xã hội vĩ mô. Một số ví dụ điển hình:
Tất cả những yếu tố trên được coi là các yếu tố quyết định xã hội của sức khỏe tâm thần (social determinants of mental health). Theo mô hình cấu trúc xã hội, con người “khổ” nhiều khi không phải vì họ yếu đuối hay gia đình họ tồi tệ, mà vì họ đang ở trong một hoàn cảnh xã hội tạo ra đau khổ. Một câu nói nổi tiếng trong lĩnh vực này: “Không có sức khỏe tâm thần nếu thiếu công bằng xã hội”. Nghĩa là chỉ khi xã hội công bằng, nâng đỡ các thành viên, thì người dân mới thực sự khỏe mạnh về tâm trí.
Một khía cạnh khác, mô hình xã hội cũng nhìn nhận bản thân khái niệm “bệnh tâm thần” có thể do xã hội tạo ra. Các tác giả như Michel Foucault hay Thomas Szasz (đã nói trên) đều cho rằng xã hội quy định hành vi nào được coi là bình thường hay bất thường. Vì vậy, có quan điểm rằng nhiều “rối loạn” thực chất là cách xã hội phản ứng với sự khác biệt: ví dụ, người khác thường có thể bị xem là “bệnh” dù có thể họ chỉ khác số đông. Vấn đề sẽ trầm trọng nếu các thiết chế xã hội (pháp luật, bệnh viện) sử dụng quan niệm bệnh để kiểm soát những người bị coi là bất thường thay vì giúp họ hòa nhập.
Làm sao để hết khổ?
Mô hình cấu trúc xã hội hướng đến các giải pháp mang tính xã hội và cộng đồng để cải thiện sức khỏe tâm thần. Có thể kể đến các hướng can thiệp sau:
Ưu điểm của mô hình cấu trúc xã hội là mở ra góc nhìn bao quát và nhân văn: thay vì quy tất cả khó khăn vào cá nhân (cá nhân yếu kém) hay gia đình (nhà có vấn đề), mô hình này chỉ ra rằng nhiều nguyên nhân nằm ở ngoài cá nhân.
Cách nhìn này giúp giảm kỳ thị và tự trách; người gặp vấn đề hiểu rằng họ không “có lỗi” hoàn toàn về tình trạng của mình, và giải pháp không chỉ nằm ở việc “uống thuốc đi” hay “suy nghĩ tích cực lên” mà còn cần những thay đổi ở môi trường. Mô hình xã hội cũng thúc đẩy sự kết nối nguồn lực: nhà tham vấn thường làm việc liên ngành, phối hợp với nhân viên xã hội, tổ chức cộng đồng, nhà hoạch định chính sách. Điều này tạo hiệu ứng cộng đồng rộng lớn trong việc phòng ngừa và chăm sóc sức khỏe tâm thần.
Thực tế cho thấy nhiều tổ chức phi chính phủ, quỹ từ thiện về sức khỏe tâm thần hoạt động theo cách tiếp cận xã hội: họ lập đường dây nóng hỗ trợ khủng hoảng, vận động chính sách bảo vệ người rối loạn tâm thần, mở các trung tâm bán trú dạy nghề cho người bệnh tâm thần phục hồi, v.v.. Những nỗ lực này nằm ngoài khả năng của một chuyên gia lâm sàng cá nhân, nhưng lại vô cùng thiết yếu cho phúc lợi chung.
Hạn chế của mô hình cấu trúc xã hội là phạm vi can thiệp rộng và phức tạp, đôi khi nằm ngoài chức năng của một nhà tham vấn tâm lý thông thường. Thay đổi xã hội là việc dài hơi, đòi hỏi sự tham gia của nhiều bên (nhà nước, cộng đồng, tổ chức quốc tế…). Một nhà tham vấn nếu chỉ có trong tay các kỹ năng tư vấn cá nhân sẽ khó tác động trực tiếp đến những vấn đề như luật pháp, chính sách kinh tế. Bên cạnh đó, nếu quá nhấn mạnh yếu tố xã hội, đôi khi có thể xem nhẹ vai trò trách nhiệm cá nhân.
Ví dụ, việc một người phạm tội bạo lực có thể liên quan hoàn cảnh nghèo đói, nhưng cũng cần xem xét yếu tố lựa chọn cá nhân. Do đó, cách tiếp cận xã hội không phải để phủi bỏ trách nhiệm cá nhân, mà để bổ sung bức tranh toàn diện, từ đó can thiệp đa cấp độ.
Hiện nay, xu hướng tích hợp các mô hình đang diễn ra mạnh mẽ. Mô hình sinh học – tâm lý – xã hội (biopsychosocial) do George Engel đề xuất năm 1977 chính là một khung lý thuyết kết hợp cả ba yếu tố: cơ thể sinh học, tâm lý cá nhân và hoàn cảnh xã hội trong chẩn đoán và điều trị.
Trong những năm gần đây, khung này được mở rộng thêm yếu tố tinh thần/linh đạo và văn hóa, tạo thành mô hình sinh học – tâm lý – xã hội – tinh thần để nhấn mạnh đến niềm tin, giá trị tinh thần của thân chủ. Bất kể tên gọi cụ thể, điểm cốt lõi là giới chuyên môn nhận ra rằng không một mô hình đơn lẻ nào có thể giải thích đầy đủ và can thiệp hiệu quả mọi trường hợp. Con người là một thực thể sinh học phức tạp, có đời sống tâm lý bên trong, có các mối quan hệ hệ thống, lại vừa là công dân trong xã hội với những vai trò và chịu ảnh hưởng văn hóa nhất định. Phải xét đủ các tầng mức như vậy mới có thể hiểu trọn vẹn một vấn đề tâm lý. Mô hình cấu trúc xã hội giúp đảm bảo chúng ta không quên tầng mức rộng nhất: bối cảnh xã hội và giá trị văn hóa.
Bốn mô hình tham vấn tâm lý – y học sinh học, tâm lý cá nhân, tâm lý hệ thống, và cấu trúc xã hội phản ánh những lát cắt khác nhau trong việc nhìn nhận hiện tượng tâm lý. Có thể so sánh tổng quát các mô hình này theo một số tiêu chí chính:
Như đã nhấn mạnh, xu hướng hiện nay trong đào tạo và thực hành tham vấn tâm lý là tiếp cận tích hợp, toàn diện. Điều này không có nghĩa một người phải thành thạo mọi kỹ năng của tất cả mô hình, mà là biết phối hợp liên ngành và tôn trọng giá trị của các cách nhìn khác nhau. Ví dụ, Hiệp hội Tâm lý Hoa Kỳ (APA) khuyến nghị mô hình chăm sóc sức khỏe tích hợp trong đó nhà tâm lý làm việc chung với bác sĩ, nhân viên xã hội, nhà trị liệu gia đình, chuyên gia phục hồi chức năng… để đem lại hiệu quả tốt nhất cho thân chủ (APA, 2014). Tương tự, Tổ chức Y tế Thế giới trong nhiều văn bản nhấn mạnh việc kết hợp chăm sóc sức khỏe tâm thần vào y tế ban đầu và các dịch vụ xã hội, thay vì tách biệt (WHO, 2018).
Mặc dù vậy, việc hiểu rõ từng mô hình riêng rẽ như trong bài viết này vẫn rất hữu ích. Nó giúp chúng ta tự hỏi những câu hỏi đúng khi tiếp cận một vấn đề: Có khía cạnh sinh học nào không? Có yếu tố tâm lý cá nhân nào nổi bật? Vai trò các mối quan hệ ra sao? Và bối cảnh xã hội tác động thế nào? Đây chính là những câu hỏi phản ánh ba vấn đề nền tảng đã nêu: con người (trong trường hợp này) là gì và đang ở trong hoàn cảnh nào?; tại sao họ khổ – nguyên nhân gốc rễ nằm ở đâu?; và làm sao giúp họ hết khổ – cần can thiệp những tầng mức nào? Nếu người làm công tác tham vấn trả lời thấu đáo các câu hỏi này, kế hoạch can thiệp đưa ra sẽ toàn diện và sát nhu cầu hơn rất nhiều.
Bốn mô hình tham vấn tâm lý được trình bày – y học sinh học, tâm lý cá nhân, tâm lý hệ thống, cấu trúc xã hội – đại diện cho bốn góc nhìn bổ sung trong việc hiểu và hỗ trợ con người vượt qua khổ đau tâm lý. Từ góc nhìn cơ thể, góc nhìn tâm trí, góc nhìn gia đình cho đến góc nhìn xã hội, mỗi mô hình đóng góp những kiến thức và kỹ thuật độc đáo cho lĩnh vực tham vấn và trị liệu. Văn phong gần gũi và tư duy nguyên bản của video gốc đã được chuyển tải sang bài viết học thuật này nhằm phục vụ đối tượng người đọc trưởng thành, cung cấp một tài liệu tham khảo có hệ thống và đáng tin cậy.
Trong thực tế, thân chủ có thể đồng thời vừa là một cơ thể sinh học cần cân bằng hóa học, vừa là một tâm hồn tổn thương cần được lắng nghe, vừa là một thành viên gia đình cần kết nối, lại vừa là một cá nhân chịu ảnh hưởng bởi hoàn cảnh xã hội. Do đó, nhà tham vấn giỏi cần có tầm nhìn đa chiều và linh hoạt vận dụng các mô hình. Như Engel (1977) đề xuất, cách tiếp cận tâm – sinh – xã kết hợp sẽ “kéo gần” ngành y khoa với tâm lý và xã hội học, giúp việc chăm sóc sức khỏe trở nên toàn diện hơn. Điều này đặc biệt đúng trong bối cảnh thế giới ngày nay, khi các vấn đề sức khỏe tâm thần ngày càng phức tạp và đòi hỏi nhiều tầng giải pháp.
Tóm lại, việc nghiên cứu các mô hình tham vấn khác nhau không nhằm tạo ra sự chia rẽ về học thuyết, mà nhằm làm phong phú thêm “hộp công cụ” của người làm nghề. Mỗi mô hình là một lăng kính, và chỉ khi ghép các lăng kính này lại, chúng ta mới thấy rõ toàn cảnh “bức tranh” con người. Giữ được thái độ cởi mở với nhiều mô hình giúp nhà tham vấn tránh thành kiến, tự ý thức về thế giới quan của bản thân, đồng thời đồng cảm sâu sắc hơn với thân chủ từ nhiều góc độ. Cuối cùng, mục tiêu cao nhất vẫn là giúp thân chủ giảm khổ đau và tìm lại sự thăng bằng trong cuộc sống – mục tiêu mà bất cứ mô hình nào cũng hướng tới. Một nhà tham vấn được trang bị kiến thức đa mô hình, thực hành dựa trên bằng chứng khoa học và thấm nhuần giá trị nhân văn sẽ có khả năng tạo ra khác biệt tích cực trong cuộc đời thân chủ và cộng đồng.