Bốn Mô Hình Tham Vấn Tâm Lý: Cơ Sở Lý Thuyết và Ứng Dụng

Giới thiệu

Tham vấn và trị liệu tâm lý hiện đại phát triển trên nền tảng nhiều mô hình lý thuyết khác nhau, mỗi mô hình phản ánh một thế giới quan riêng về con người và cách tiếp cận khổ đau tâm lý. Việc hiểu rõ các mô hình này có ý nghĩa quan trọng đối với sinh viên và nhà chuyên môn trong lĩnh vực sức khỏe tinh thần, giúp họ nhìn nhận vấn đề của thân chủ một cách toàn diện và lựa chọn phương pháp can thiệp phù hợp. Bài viết này trình bày có hệ thống bốn mô hình tham vấn tâm lý chính cùng những giả định nền tảng của chúng:

(1) Mô hình y học – sinh học,

(2) Mô hình tâm lý cá nhân,

(3) Mô hình tâm lý hệ thống, 

(4) Mô hình cấu trúc xã hội.

Mỗi mô hình sẽ được phân tích dựa trên cách nó trả lời ba câu hỏi nền tảng trong tham vấn:

Con người là gì?

Tại sao con người khổ (tại sao con người gặp vấn đề tâm lý)?

Làm sao để hết khổ (làm sao để trị liệu hoặc giải quyết vấn đề đó)?

Trước khi đi sâu vào từng mô hình, cần nhấn mạnh mối liên hệ giữa thế giới quan, học thuyết tâm lý, và kỹ năng trị liệu.

Thế giới quan (quan niệm nền tảng về con người và cuộc sống) sẽ định hình nên các lý thuyết tâm lý về nguyên nhân gây ra hành vi và cảm xúc, từ đó dẫn đến các phương pháp tham vấn trị liệu cụ thể (Corey, 2017).

Chẳng hạn, quan niệm về con người như một thực thể sinh học thuần túy sẽ dẫn tới lý thuyết coi rối loạn tâm thần như bệnh não bộ, và phương pháp trị liệu thiên về thuốc men và can thiệp y khoa.

Ngược lại, quan niệm con người như một thực thể xã hội có ý thức sẽ dẫn tới cách hiểu về khổ đau tâm lý như hệ quả của môi trường văn hóa-xã hội, và giải pháp nhấn mạnh việc thay đổi môi trường hay hệ thống hỗ trợ xung quanh cá nhân. Dù tiếp cận theo mô hình nào, điểm chung trong tham vấn là mục tiêu giúp thân chủ giảm bớt đau khổ và phát triển khả năng thích ứng.

Định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) về sức khỏe tâm thần nhấn mạnh trạng thái thoải mái về tinh thần giúp mỗi cá nhân “nhận ra tiềm năng của bản thân, đương đầu được với các stress thông thường, làm việc hiệu quả và đóng góp cho cộng đồng”(WHO, 2022).

Điều này hàm ý rằng sức khỏe tâm thần không chỉ là không có bệnh, mà còn liên quan đến việc cá nhân phát triển hài hòa trong bối cảnh xã hội. Mỗi mô hình tham vấn dưới đây tập trung vào một khía cạnh khác nhau trong bức tranh tổng thể đó.

Tổng quan lý thuyết và nền tảng thế giới quan

Một mô hình tham vấn tâm lý có thể được hiểu là khung lý thuyết bao trùm, giải thích bản chất con người, nguyên nhân của các vấn đề tâm lý, và định hướng cách thức can thiệp trị liệu (Gladding, 2018).

Sự ra đời của các mô hình khác nhau gắn liền với lịch sử phát triển của tâm lý học và tâm thần học, cũng như sự tiến bộ trong cách hiểu về con người.

Trước đây, cách tiếp cận y học – sinh học thống trị khi xem rối loạn tâm thần giống như các bệnh lý cơ thể, do nguyên nhân sinh học và cần chữa trị bằng y khoa. Dần dần, các nhà tâm lý học phát triển mô hình tâm lý cá nhân, xem trọng các yếu tố tâm lý bên trong cá nhân (như xung đột nội tâm, nhận thức sai lệch) là nguồn gốc của rối loạn, và sử dụng liệu pháp trò chuyện, phân tâm hoặc nhận thức–hành vi để can thiệp.

Song song đó, từ giữa thế kỷ 20, mô hình tâm lý hệ thống ra đời khi các nhà trị liệu nhận thấy cá nhân là một phần của hệ thống gia đình và xã hội; nhiều vấn đề tâm lý có tính chất hệ thống, do tương tác gia đình hoặc nhóm gây ra, nên trị liệu cần hướng đến cả hệ thống, chẳng hạn như liệu pháp gia đình.

Gần đây hơn, mô hình cấu trúc xã hội và các biến thể của nó nhấn mạnh vai trò của bối cảnh xã hội – văn hóa – kinh tế trong sức khỏe tâm thần: bất bình đẳng xã hội, định kiến kỳ thị, hay sang chấn tập thể có thể là căn nguyên sâu xa của khổ đau tâm lý. Mô hình này kêu gọi một cách tiếp cận toàn diện hơn, mang tính xã hội và cộng đồng, kết hợp giữa can thiệp cá nhân với thay đổi môi trường.

Mỗi mô hình phản ánh một thế giới quan nhất định về bản chất con người. Thế giới quan bao gồm niềm tin về con người là gì (thuộc sinh học thuần túy, hay tâm lý độc lập, hay gắn bó xã hội), quan niệm về điều gì được xem là “bình thường” hay “bệnh lý”, và giá trị về mục tiêu sống.

Ví dụ, thế giới quan của mô hình y học – sinh học mang tính duy vật và thực chứng: con người được nhìn chủ yếu như một cỗ máy sinh học phức tạp, và mọi rối loạn hành vi, cảm xúc đều quy về sự mất cân bằng hóa học hoặc tổn thương não bộ.

Ngược lại, thế giới quan của mô hình tâm lý cá nhân nhấn mạnh ý thức chủ quan và trải nghiệm cá nhân; con người là một thực thể tâm lý độc đáo với nội tâm phong phú, do đó hiểu được suy nghĩ, cảm xúc của cá nhân là chìa khóa để giúp họ vượt qua khó khăn.

Mô hình hệ thống có thế giới quan mang tính liên kết, coi con người là sản phẩm của các mối quan hệ và bối cảnh gia đình/xã hội; cá nhân và hệ thống tác động qua lại liên tục. Còn mô hình cấu trúc xã hội mang thế giới quan phê phán và rộng mở hơn, xem con người trong tương quan với các cơ cấu kinh tế, văn hóa, chính trị; những vấn đề của cá nhân không tách rời khỏi bức tranh xã hội lớn hơn.

Những khác biệt về thế giới quan dẫn tới khác biệt trong học thuyết tâm lý giải thích nguyên nhân gây ra khổ đau tâm lý (psychological distress) ở mỗi mô hình. Tương ứng, mỗi mô hình đề xuất hệ thống kỹ thuật và kỹ năng trị liệu khác nhau để “hóa giải” khổ đau đó. Trong các phần sau, chúng ta sẽ phân tích chi tiết bốn mô hình tham vấn tâm lý nêu trên, tập trung vào cách mỗi mô hình trả lời ba câu hỏi nền tảng (bản chất con người, nguyên nhân khổ đau, và cách thức trị liệu), đồng thời minh họa mối liên hệ giữa thế giới quan, lý thuyết và kỹ năng trị liệu trong từng mô hình.

1. Mô hình y học – sinh học (Biomedical Model)

Mô hình y học – sinh học (còn gọi là mô hình y sinh học hoặc mô hình bệnh lý y khoa) coi các vấn đề tâm lý như bệnh lý của hệ thần kinh và cơ thể, tương tự như các bệnh cơ thể khác. Thế giới quan của mô hình này có gốc rễ trong khoa học y sinh: con người được nhìn nhận trước hết như một thực thể sinh học, trong đó tâm trí (mind) và cơ thể (body) không tách rời.Theo quan điểm này,

Con người là gì?

Con người là một tổ hợp sinh học phức tạp, và mọi hoạt động tâm lý đều do hoạt động của não bộ và hệ thần kinh quyết định. Bộ não được xem như cơ quan chủ chốt điều khiển hành vi, cảm xúc và nhận thức; do đó khi não bộ hoặc các chất dẫn truyền thần kinh mất cân bằng, sẽ xuất hiện rối loạn tâm thần.

Tại sao con người khổ?

Mô hình y học giải thích nguyên nhân của các rối loạn tâm lý (khổ đau tâm thần) là do các yếu tố sinh học gây ra sự trục trặc trong cơ thể. Cụ thể hơn, các nguyên nhân thường được nhắc đến bao gồm: mất cân bằng hóa học ở não (ví dụ: thiếu serotonin gây trầm cảm), bất thường cấu trúc hoặc chấn thương não, yếu tố di truyền làm tăng nguy cơ mắc bệnh, nhiễm virus hoặc các tác nhân sinh học khác ảnh hưởng đến hệ thần kinh.

Chẳng hạn, mô hình y sinh coi chứng tâm thần phân liệt là do sự dư thừa chất dẫn truyền thần kinh dopamine hoặc cấu trúc não bất thường, hay coi rối loạn trầm cảm chính là do thiếu hụt serotonin kết hợp yếu tố di truyền. Quan trọng là, cách nhìn này xem những biểu hiện như ảo giác, khí sắc giảm, lo âu cực độ… là triệu chứng của một bệnh thực thể, tương tự như sốt hay cao huyết áp là triệu chứng của bệnh nội khoa.

Vì vậy, trong mô hình y sinh, các chuyên gia thường sử dụng hệ thống chẩn đoán phân loại bệnh như DSM-5 – Cẩm nang Chẩn đoán và Thống kê các Rối loạn Tâm thần, tái bản lần 5 của Hiệp hội Tâm thần Hoa Kỳ (APA, 2013) – để xác định người bệnh thuộc dạng rối loạn nào, dựa trên tập hợp triệu chứng lâm sàng. DSM-5 định nghĩa rối loạn tâm thần là “một hội chứng đặc trưng bởi sự rối loạn đáng kể về mặt lâm sàng trong nhận thức, điều chỉnh cảm xúc hoặc hành vi của một cá nhân, phản ánh sự mất chức năng trong các quá trình tâm lý, sinh học hoặc phát triển” (APA, 2013).

Việc phân loại bệnh dựa trên triệu chứng giúp chuẩn hóa chẩn đoán và điều trị, nhưng cũng làm nổi bật quan điểm rằng vấn đề tâm lý là bệnh lý bên trong cá nhân, ít nhiều tách khỏi hoàn cảnh sống.

Làm sao để hết khổ?

Từ cách hiểu nguyên nhân như trên, mô hình y học – sinh học đề xuất các phương pháp trị liệu tập trung vào can thiệp sinh học. Trọng tâm là điều trị bằng thuốc hướng thần (psychotropic medications) nhằm điều chỉnh lại sự mất cân bằng hóa học trong não.

Ví dụ, thuốc chống trầm cảm SSRI được kê đơn để tăng lượng serotonin, thuốc chống loạn thần được dùng để ức chế dopamine trong tâm thần phân liệt, v.v. Bên cạnh dược trị liệu, mô hình này còn bao gồm các biện pháp y khoa khác như liệu pháp sốc điện (ECT) đối với trầm cảm nặng kháng thuốc, kích thích não sâu (DBS), hoặc can thiệp dinh dưỡng, nghỉ ngơi nhằm khôi phục chức năng bình thường của não bộ. Bác sĩ tâm thần là chuyên gia tiêu biểu hoạt động theo mô hình này, với vai trò chẩn đoán bệnh và kê đơn điều trị. Trong mô hình y sinh, thân chủ thường được gọi là “bệnh nhân” – hàm ý họ đang mắc bệnh và cần được chữa khỏi.

Ưu điểm của mô hình y học – sinh học là tạo ra cách hiểu dựa trên khoa học thực nghiệm, từ đó phát triển nhiều phác đồ điều trị dựa trên bằng chứng. Nhiều loại thuốc đã được kiểm chứng lâm sàng cho hiệu quả cao, giúp giảm triệu chứng đáng kể cho người bệnh tâm thần nặng (ví dụ: thuốc chống loạn thần giúp kiểm soát ảo giác, hoang tưởng trong tâm thần phân liệt). Mô hình y sinh cũng tạo thuận lợi trong việc huy động nguồn lực y tế công, vì rối loạn tâm thần được nhìn nhận như một vấn đề sức khỏe cần ưu tiên (ví dụ: Bảng phân loại bệnh tật quốc tế ICD của Tổ chức Y tế Thế giới cũng xếp các rối loạn tâm thần bên cạnh các bệnh lý khác).

Hạn chế của mô hình này nằm ở chỗ cách tiếp cận phiến diện và máy móc nếu chỉ tập trung vào sinh học.

Thứ nhất, mô hình y sinh có xu hướng chỉ chữa triệu chứng chứ chưa chắc giải quyết được căn nguyên tâm lý-xã hội bên dưới. Ví dụ, thuốc an thần có thể làm giảm lo âu tạm thời nhưng không giúp thân chủ học kỹ năng ứng phó với stress hoặc giải quyết mâu thuẫn cuộc sống vốn gây ra lo âu.

Thứ hai, mô hình này có nguy cơ y hóa các phản ứng tâm lý tự nhiên, biến chúng thành bệnh. Lịch sử ngành tâm thần cho thấy nhiều hiện tượng từng bị coi là bệnh tâm thần nhưng về sau được nhận ra chỉ là phản ứng bình thường của con người trước hoàn cảnh. DSM các phiên bản trước đây từng liệt kê phản ứng lo âu khi cha mẹ ly hôn như một “hội chứng” bệnh lý, hay thậm chí coi đồng tính luyến ái là một rối loạn tâm thần cho đến năm 1973. Việc gắn nhãn bệnh cho những khác biệt hoặc phản ứng tự nhiên có thể gây kỳ thị và hiểu lầm, cản trở người gặp vấn đề tìm kiếm sự trợ giúp phù hợp.

Thứ ba, mô hình y sinh chưa tính đến yếu tố ý thức chủ quan và môi trường: hai người có cùng chẩn đoán trầm cảm theo DSM-5 nhưng hoàn cảnh sống và ý nghĩa của triệu chứng đối với họ có thể rất khác nhau. Việc chỉ dùng một đơn thuốc giống nhau cho cả hai có thể bỏ qua nhu cầu cá nhân hóa trong trị liệu.

Đã có những tiếng nói phê bình mạnh mẽ đối với mô hình y học – sinh học thuần túy. Thomas Szasz, một bác sĩ tâm thần người Mỹ, trong tác phẩm The Myth of Mental Illness (Huyền thoại về Bệnh tâm thần) đã tranh luận rằng “bệnh tâm thần” thực ra chỉ là một ẩn dụ, không phải bệnh theo nghĩa thực thể, và việc gắn nhãn bệnh cho các vấn đề trong đời sống là một sai lầm phân loại (Szasz, 1974).

Szasz cho rằng nhiều người được coi là “mắc rối loạn tâm thần” thực ra chỉ đang gặp khó khăn trong thích ứng hoặc vi phạm các chuẩn mực xã hội, và xã hội/ngành y đã lạm dụng nhãn bệnh như một cách kiểm soát, hơn là thực sự chữa bệnh. Dù quan điểm của Szasz gây tranh cãi, nó làm nổi bật một thực tế: định nghĩa thế nào là bệnh tâm thần không hề khách quan tuyệt đối, mà luôn chịu ảnh hưởng bởi các giá trị văn hóa và thế giới quan của thời đại.

Ngày nay, đa số các chuyên gia đều đồng ý rằng cách tiếp cận sinh học cần được tích hợp cùng với các cách tiếp cận khác (tâm lý, xã hội) để hiểu và hỗ trợ con người một cách toàn diện – đây chính là tiền đề của mô hình “tâm – sinh – xã hội” sẽ được đề cập trong phần so sánh và kết luận.

Tham vấn trị liệu là gì?

2. Mô hình tâm lý cá nhân (Psychological Model)

Mô hình tâm lý cá nhân (có thể gọi tắt là mô hình tâm lý) tập trung vào các yếu tố tâm lý bên trong cá nhân để giải thích hành vi và rối loạn. Đây là mô hình bao quát nhiều trường phái trị liệu và tham vấn khác nhau, từ phân tâm học, thuyết học tập, liệu pháp nhận thức – hành vi, cho đến tham vấn nhân văn, hiện sinh, v.v. Điểm chung của các trường phái này là ở thế giới quan: con người là một thực thể tâm lý với đời sống nội tâm phức tạp, có ý thức, tư duy, cảm xúc và động cơ riêng. Con người không chỉ là một cỗ máy sinh học thụ động, mà có ý chí và khả năng chủ động tạo nghĩa cho cuộc sống.

Con người là gì?

Theo mô hình tâm lý cá nhân, con người được nhìn nhận qua lăng kính tâm lý học: mỗi cá nhân có tính duy nhất, có nhân cách, có lịch sử trải nghiệm hình thành nên họ ngày nay. Nhiều trường phái còn nhấn mạnh khía cạnh tích cực: con người có tiềm năng phát triển và tự hoàn thiện (như học thuyết Nhân văn của Carl Rogers cho rằng bản chất con người vốn hướng thiện, có xu hướng tự hiện thực hóa bản thân). Ngay cả các trường phái bi quan hơn (như phân tâm học Freud) cũng nhìn nhận con người qua động cơ tâm lý (xung năng vô thức), nghĩa là nhấn mạnh yếu tố tâm trí hơn là sinh học. Tóm lại, thế giới quan của mô hình này xem trọng tâm lý cá nhân và trải nghiệm chủ quan.

Tại sao con người khổ?

Mô hình tâm lý cá nhân cho rằng khổ đau tâm lý nảy sinh từ các yếu tố tâm lý bất thường hoặc không lành mạnh bên trong cá nhân. Tùy theo mỗi lý thuyết cụ thể, nguyên nhân có thể được diễn giải khác nhau:

• Các nhà phân tâm học (theo Freud và hậu duệ) cho rằng nguyên nhân nằm ở xung đột nội tâm vô thức, thường bắt nguồn từ những trải nghiệm thời thơ ấu. Những mong muốn bị dồn nén, sang chấn tinh thần thuở nhỏ hoặc mâu thuẫn giữa các cấu trúc nhân cách (như cái ấy – cái tôi – cái siêu tôi) gây ra lo âu và triệu chứng neurotic. Ví dụ, một người trưởng thành trầm cảm có thể được giải thích là do những mất mát hay thiếu thốn tình cảm trong giai đoạn đầu đời mà họ chưa giải quyết được trong vô thức.
  
• Các lý thuyết học tập và hành vi lại tìm nguyên nhân ở thói quen hành vi học được hoặc điều kiện tăng cường sai lệch. Chẳng hạn, chứng lo âu có thể hình thành do một trải nghiệm tiêu cực (bị chó cắn) gây phản xạ sợ hãi qua điều kiện hóa, và nỗi sợ này duy trì do người đó tránh né (né tránh khiến giảm lo âu tạm thời, vô tình củng cố hành vi tránh né). Theo đó, rối loạn là do cá nhân đã học những cách ứng phó không thích hợp.
  
• Liệu pháp nhận thức (Aaron Beck và đồng sự) nhấn mạnh vai trò của các suy nghĩ sai lệch hoặc méo mó. Nguyên nhân khổ đau là do cá nhân có những niềm tin tiêu cực về bản thân, thế giới, tương lai (Beck gọi là “tam giác nhận thức” trong trầm cảm), hoặc có các lỗi tư duy (như thổi phồng tiêu cực, suy diễn võ đoán). Ví dụ, người lo âu có thể hay nghĩ “mình sắp thất bại”, “mọi việc sẽ tồi tệ” dù thực tế không hẳn vậy, và chính những suy nghĩ này tạo ra lo âu.
  
• Các cách tiếp cận nhân văn–hiện sinh lại cho rằng khổ đau tâm lý xuất phát từ việc cá nhân bị mất phương hướng giá trị, sống không thuận với “bản ngã” chân thực của mình, hoặc cảm thấy cuộc sống vô nghĩa. Carl Rogers cho rằng nguyên nhân của bất ổn tâm lý là do “sự bất tương hợp” (incongruence) giữa tự trải nghiệm và tự khái niệm – con người đánh mất chính mình vì chạy theo các điều kiện giá trị do bên ngoài áp đặt, dẫn đến lo âu, trầm uất.
  

Mặc dù đa dạng như vậy, các cách giải thích này đều quy nguyên nhân khổ đau về bên trong cá nhân: từ cách suy nghĩ, cảm xúc, thói quen, cho đến xung đột và sang chấn tâm lý nội tại. Yếu tố sinh học hoặc hoàn cảnh bên ngoài được nhìn nhận như tác nhân phụ, còn căn nguyên chính vẫn là tâm lý. Do đó, một số quan điểm phê phán rằng mô hình tâm lý cá nhân mang một “mệnh đề ngầm” là cá nhân phải chịu trách nhiệm (thậm chí lỗi) về vấn đề của mình – vì vấn đề nằm ở cách họ nghĩ, họ làm, họ cảm. Điều này tạo ra động lực cho cá nhân thay đổi, nhưng cũng có thể dẫn đến xu hướng “đổ lỗi” cho nạn nhân nếu nhà tham vấn thiếu nhạy cảm, bởi không xem xét đầy đủ các yếu tố hoàn cảnh nằm ngoài tầm kiểm soát của thân chủ.

Làm sao để hết khổ? 

Mô hình tâm lý cá nhân phát triển một hệ thống phong phú các liệu pháp tâm lý (psychotherapies) nhằm giúp cá nhân thay đổi từ bên trong. Không giống mô hình y sinh dùng thuốc tác động lên não, các liệu pháp tâm lý dùng giao tiếp, tương tác xã hội có chủ đích (giữa nhà trị liệu và thân chủ, hoặc giữa các thành viên trong nhóm trị liệu) để tạo ra thay đổi trong suy nghĩ, cảm xúc và hành vi của thân chủ. Một số liệu pháp tiêu biểu gồm:

• Liệu pháp phân tâm/ tâm động học: Nhà trị liệu dùng kỹ thuật lắng nghe tự do, giải mã giấc mơ, phân tích sự kháng cự và chuyển di… để giúp thân chủ đưa các xung đột vô thức ra ý thức và xử lý chúng. Mục tiêu là insight – hiểu được gốc rễ vấn đề và giải tỏa năng lượng cảm xúc dồn nén từ quá khứ.
  
• Liệu pháp hành vi: Tập trung vào việc sửa đổi hành vi cụ thể. Nhà trị liệu áp dụng nguyên lý điều kiện hóa để giúp thân chủ học những phản ứng mới lành mạnh hơn (ví dụ: kỹ thuật giải mẫn cảm có hệ thống để vượt qua sợ hãi, hoặc tăng cường tích cực một hành vi thích ứng).
  
• Liệu pháp nhận thức: Hướng dẫn thân chủ nhận diện và thay thế các suy nghĩ tiêu cực tự động bằng suy nghĩ thực tế và tích cực hơn. Người trị liệu và thân chủ hợp tác như những nhà khoa học, kiểm tra bằng chứng cho các suy nghĩ và thử nghiệm cách diễn giải mới.
  
• Liệu pháp nhận thức – hành vi (CBT): Kết hợp cả kỹ thuật nhận thức và hành vi, được chuẩn hóa thành liệu trình ngắn hạn điều trị hiệu quả nhiều vấn đề như trầm cảm, lo âu, rối loạn stress sau sang chấn (PTSD), v.v.
  
• Liệu pháp nhân tâm (client-centered therapy): Nhà trị liệu tạo ra môi trường an toàn, thấu cảm và chấp nhận vô điều kiện để thân chủ tự do bộc lộ, từ đó tự tìm ra hướng thay đổi. Liệu pháp này tin tưởng vào khả năng tự trị liệu và tự trưởng thành của cá nhân khi có điều kiện phù hợp (Rogers, 1951).
  
• Các liệu pháp khác: rất đa dạng, như liệu pháp Gestalt (tập trung vào hiện tại, kỹ thuật ghế trống), liệu pháp hiện sinh (giúp tìm kiếm ý nghĩa cuộc sống), liệu pháp nghệ thuật, âm nhạc, liệu pháp hành vi biện chứng (DBT), v.v…. Danh sách có thể kể rất dài, nhưng nhìn chung tất cả đều thuộc phạm vi talk therapy (trị liệu qua nói chuyện hoặc hoạt động trải nghiệm có dẫn dắt tâm lý).
  

Điểm cốt lõi là quan hệ tham vấn trị liệu giữa nhà chuyên môn và thân chủ được xem như tác nhân chữa lành chính trong hầu hết các liệu pháp tâm lý. Dù theo trường phái nào, nghiên cứu cho thấy mối quan hệ trị liệu tích cực (gồm các yếu tố như sự thấu cảm, tin cậy, hợp tác mục tiêu) đóng vai trò quan trọng đến kết quả trị liệu. Trong một bối cảnh chuyên nghiệp và bảo mật, thân chủ có thể khám phá bản thân, học cách đương đầu với cảm xúc, điều chỉnh suy nghĩ và hành vi với sự hướng dẫn của nhà chuyên môn. Nhà tham vấn/ trị liệu theo mô hình này thường đóng vai trò người đồng hành, người soi sáng, hoặc người huấn luyện (coach) hơn là “bác sĩ” chữa bệnh cho bệnh nhân.

Hiệu quả của các liệu pháp tâm lý đã được chứng minh qua hàng nghìn nghiên cứu. Nhiều phân tích tổng hợp cho thấy trị liệu tâm lý có hiệu quả tương đương thuốc trong điều trị các rối loạn trầm cảm và lo âu ở mức độ nhẹ đến trung bình, và hiệu quả này có thể kéo dài ngay cả sau khi kết thúc trị liệu (khác với thuốc, hiệu quả có thể mất khi ngưng thuốc).

Ví dụ, liệu pháp CBT đã được chứng minh giảm đáng kể triệu chứng trầm cảm, và tỉ lệ tái phát sau CBT thấp hơn so với chỉ dùng thuốc chống trầm cảm (Cuijpers et al., 2013). Thêm vào đó, liệu pháp tâm lý mang lại một không gian và mối quan hệ chữa lành đặc thù mà các mô hình khác không có được – một mối quan hệ chuyên nghiệp nhưng đầy thấu cảm, nơi thân chủ không bị phán xét và có thể tự do bày tỏ suy nghĩ thầm kín.

Hạn chế của mô hình tâm lý cá nhân là không phải mọi vấn đề đều có thể giải quyết chỉ bằng nói chuyện hoặc liệu pháp cá nhân.

Thứ nhất, có những trường hợp cần hỗ trợ đa lĩnh vực: ví dụ người bệnh tâm thần phân liệt nặng cần thuốc chống loạn thần để ổn định trước khi có thể tham gia trị liệu tâm lý; hoặc một người rối loạn lưỡng cực có giai đoạn hưng cảm khó mà chỉ nói chuyện suông.

Thứ hai, không phải ai cũng phù hợp ngay với liệu pháp tâm lý: có người chưa sẵn sàng đối diện, hoặc ở vào hoàn cảnh khủng hoảng cần sự giúp đỡ thiết thực (như chỗ ở an toàn, hỗ trợ tài chính) hơn là thảo luận tâm lý dài dòng.

Thứ ba, mô hình cá nhân có nguy cơ bỏ qua các yếu tố hệ thống và xã hội. Nếu một đứa trẻ có vấn đề hành vi do môi trường gia đình bạo lực, can thiệp hiệu quả đòi hỏi phải thay đổi môi trường đó, chứ chỉ tư vấn cho riêng đứa trẻ là chưa đủ. Đôi khi nhà trị liệu theo chủ nghĩa cá nhân có thể vô tình coi vấn đề nằm hết ở thân chủ mà quên xem xét bối cảnh rộng hơn xung quanh họ.

Tóm lại, mô hình tâm lý cá nhân cung cấp nhiều công cụ và kỹ thuật quan trọng để giúp con người tự thay đổi từ bên trong. Đây là mảng nội dung cốt lõi trong đào tạo tham vấn và trị liệu tâm lý, như Corey (2017) đã hệ thống hóa các trường phái chính trong tham vấn tâm lý cá nhân. Tuy nhiên, các chuyên gia ngày nay cũng được đào tạo để biết lựa chọn và kết hợp những cách tiếp cận khác khi cần thiết, vì bản thân liệu pháp tâm lý cá nhân không nên hoạt động tách rời khỏi bối cảnh hệ thống gia đình và xã hội của thân chủ.

3. Mô hình tâm lý hệ thống (Systemic Model)

Mô hình tâm lý hệ thống (có thể gọi tắt là mô hình hệ thống) nhấn mạnh rằng con người luôn tồn tại trong mạng lưới các mối quan hệ, do đó không thể hiểu hoặc giúp một cá nhân mà tách rời khỏi hệ thống quanh họ. Mô hình này chịu ảnh hưởng từ thuyết tổng quát về hệ thống và đặc biệt phát triển trong lĩnh vực trị liệu gia đình từ thập niên 1950 trở đi (Nichols, 2013).

Thế giới quan của mô hình hệ thống có thể tóm gọn: con người là sản phẩm và là một phần của hệ thống các mối quan hệ (gia đình, nhóm bạn, cơ quan, cộng đồng…). Hệ thống ở đây hiểu là một tập hợp các phần tử có liên hệ phụ thuộc lẫn nhau; thay đổi ở một phần sẽ ảnh hưởng đến toàn hệ thống.

Con người là gì?

Trong cách nhìn hệ thống, con người không được định nghĩa bằng các đặc điểm tách biệt, mà bằng vai trò và mối quan hệ. Ví dụ, một người có thể đồng thời là “người con trong gia đình A”, “nhân viên trong công ty B”, “hội viên của hội nhóm C”. Mỗi cá nhân mang nhiều vai trò và chịu ảnh hưởng từ nhiều hệ thống chồng chéo.

Đặc biệt, gia đình thường được xem là hệ thống nền tảng định hình sự phát triển tâm lý cá nhân. Gia đình có cơ cấu (ví dụ: ai là chủ quyết định, các thế hệ tương tác ra sao), có quy tắc (rõ ràng hoặc ngầm định), và có mô thức giao tiếp riêng. Tương tác qua lại liên tục giữa các thành viên sẽ duy trì những trạng thái cân bằng (homeostasis) nhất định của gia đình.

Theo đó, con người phần nào là tấm gương phản chiếu hệ thống của họ: một gia đình lành mạnh, nâng đỡ sẽ tạo điều kiện cho cá nhân phát triển lành mạnh; ngược lại, gia đình rối loạn sẽ thể hiện ra ở một hoặc nhiều thành viên gặp vấn đề.

Tại sao con người khổ? 

Mô hình hệ thống lý giải nguyên nhân khổ đau tâm lý ở mức độ hệ thống hơn là cá nhân. Khi một người có triệu chứng tâm lý, thay vì hỏi “có chuyện gì không ổn với người này?”, nhà trị liệu hệ thống sẽ hỏi “điều gì đang xảy ra trong các mối quan hệ xung quanh người này?”. Khổ đau tâm lý được nhìn nhận như hậu quả của những kiểu tương tác, vận hành không lành mạnh trong hệ thống (Gladding, 2018).

Chẳng hạn:

• Một đứa trẻ có hành vi nổi loạn ở trường có thể là do xung đột giữa cha mẹ ở nhà: trẻ “diễn” ra triệu chứng để thu hút sự chú ý, hoặc để thay cha mẹ chuyển tải thông điệp ngầm nào đó. Trong trị liệu gia đình có khái niệm “bệnh nhân chỉ định” (identified patient) – tức người có triệu chứng rõ chỉ là “người mang triệu chứng” cho cả gia đình. Vấn đề thực sự nằm ở hệ thống gia đình, chứ không chỉ ở cá nhân đứa trẻ.
  
• Một người trưởng thành trầm cảm kéo dài có thể liên quan đến mối quan hệ phụ thuộc (co-dependency) trong gia đình: ví dụ, người mẹ quá bao bọc khiến người con không phát triển được tính tự chủ, dẫn đến cảm giác vô dụng và trầm uất; đồng thời chính vai trò “người bệnh” của con lại duy trì mục đích sống cho mẹ. Đây là một mô thức gia đình bệnh lý mà nếu không thay đổi, người con khó mà thoát khỏi trầm cảm.
  
• Trong bối cảnh cặp đôi, một bên ngoại tình hoặc nghiện rượu có thể được hiểu như triệu chứng của quan hệ hôn nhân thiếu gắn kết hoặc mất cân bằng quyền lực, hơn là lỗi hoàn toàn do cá nhân đó hư hỏng.
  

Nói cách khác, mô hình hệ thống coi triệu chứng tâm lý là mang tính tương tác – nó hình thành và được duy trì bởi chu trình phản hồi giữa cá nhân với người khác, hơn là xuất phát hay tồn tại độc lập trong cá nhân ấy. Nhiều hiện tượng gia đình được nghiên cứu, ví dụ như chu trình xoay vòng bạo lực gia đình, vai trò “con cừu đen” trong một nhà (một người luôn bị quy tội gây rắc rối), hoặc hiện tượng tam giác hóa (khi xung đột giữa hai người được giảm bớt bằng cách lôi người thứ ba vào làm “bia đỡ đạn”). Những cơ chế hệ thống này mới thực sự là “căn bệnh” cần chữa, còn hành vi của cá nhân chỉ là biểu hiện bề ngoài.

Làm sao để hết khổ?

Với cách hiểu trên, mô hình hệ thống đề xuất các phương pháp can thiệp nhắm vào sự thay đổi hệ thống thay vì chỉ thay đổi từng cá nhân riêng lẻ. Hình thức điển hình là trị liệu gia đình (family therapy) hoặc trị liệu cặp đôi. Nhà trị liệu thường gặp toàn bộ gia đình (hoặc các thành viên chủ chốt) trong phòng tham vấn, thay vì chỉ gặp một người. Thông qua việc quan sát và can thiệp trực tiếp vào quá trình tương tác giữa các thành viên, nhà trị liệu giúp cả hệ thống cùng thay đổi. Một số kỹ thuật và tiếp cận chính:

• Trị liệu hệ thống theo trường phái Milan: Sử dụng nhóm trị liệu ngồi sau gương một chiều để quan sát gia đình và đưa ra những can thiệp mang tính “vi phạm quy tắc” (ví dụ: yêu cầu gia đình thực hiện một nghi lễ đặc biệt) nhằm phá vỡ mô thức cố định.
  
• Trị liệu cơ cấu (Salvador Minuchin): Nhà trị liệu đóng vai trò chủ động, “tham gia” vào hệ thống (join the family) để định hình lại cơ cấu gia đình. Ví dụ, thiết lập lại ranh giới cha mẹ, con cái cho phù hợp (trong gia đình loạn chức năng, ranh giới thường quá lỏng hoặc quá cứng nhắc), tạo ra liên minh tích cực và thay đổi quyền lực giữa các thành viên.
  
• Trị liệu chiến lược (Jay Haley): Tập trung giải quyết trực tiếp vấn đề hiện tại bằng cách thay đổi trình tự tương tác. Nhà trị liệu giao nhiệm vụ cụ thể cho các thành viên thực hiện giữa các buổi gặp (ví dụ: người cha vốn ít nói phải chủ động mời con đi chơi mỗi tuần một lần) – những nhiệm vụ này được thiết kế để làm gián đoạn vòng luẩn quẩn cũ.
  
• Trị liệu đa thế hệ (Murray Bowen): Phân tích sơ đồ genogram gia đình để thấy các mẫu hành vi truyền từ thế hệ này sang thế hệ khác. Nhà trị liệu giúp các thành viên nhận thức sự chi phối của lịch sử gia đình và học cách tách biệt bản ngã (differentiation) khỏi những cảm xúc gia đình lan tỏa, từ đó tương tác lành mạnh hơn.
  
• Tham vấn hệ thống trong tổ chức, nhóm: Nguyên tắc hệ thống cũng được áp dụng khi làm việc với nhóm đồng nghiệp, tổ chức. Nhà tham vấn có thể đóng vai trò người điều phối để các bên liên quan đối thoại, giải quyết xung đột lợi ích hoặc cải thiện môi trường làm việc.
  

Tựu trung, kỹ năng quan trọng của nhà tham vấn hệ thống là khả năng quan sát và điều hướng tương tác. Họ ít tập trung đào sâu vào thế giới nội tâm từng cá nhân, mà để ý xem ai đang nói với ai, giọng điệu ra sao, ai im lặng, chủ đề nào khiến cả nhóm phản ứng mạnh… Những thông tin này giúp họ xác định mô thức vận hành của hệ thống và “điều chỉnh” nó theo hướng tích cực.

Chẳng hạn, nếu nhận thấy người mẹ luôn trả lời thay con, nhà trị liệu có thể chủ ý hỏi trực tiếp người con để khuyến khích tiếng nói của em, đồng thời giảm sự lấn át của mẹ. Nếu hai vợ chồng tranh cãi gay gắt còn con thì ngồi lủi thủi, nhà trị liệu có thể tạm tách đôi vợ chồng ra để trò chuyện riêng, hoặc hướng cuộc nói chuyện sang chủ đề chung để xóa tình huống “bố mẹ công kích – con cái chịu trận”.

Ưu điểm của mô hình hệ thống là cung cấp cái nhìn toàn cảnh, giúp phát hiện và can thiệp vào những nguyên nhân gốc rễ nằm ở mối quan hệ chứ không phải ở một cá nhân đơn lẻ. Nhiều trường hợp nhờ trị liệu gia đình mà giải quyết được xung đột lâu năm, cải thiện đáng kể sức khỏe tinh thần cho tất cả thành viên. Mô hình này đặc biệt hữu ích trong tham vấn học đường, tham vấn hôn nhân – gia đình, can thiệp cho trẻ em và thanh thiếu niên, nơi mà sự tham gia của gia đình và cộng đồng đóng vai trò quyết định.

Theo Gladding (2018), nhà tư vấn cần đánh giá cao tầm quan trọng của các mối quan hệ đối với đời sống tinh thần của thân chủ, hiểu rằng sức khỏe tâm lý của một người chịu ảnh hưởng trực tiếp bởi gia đình và mạng lưới xã hội của họ. Trị liệu hệ thống cũng hòa hợp với nhiều nền văn hóa Á Đông, nơi giá trị gia đình và cộng đồng được đề cao hơn tính cá nhân.

Hạn chế của mô hình hệ thống là không phải lúc nào cũng huy động được hệ thống cùng tham gia trị liệu. Có những thân chủ đến gặp nhà tham vấn nhưng gia đình họ từ chối tham gia, hoặc một thành viên chủ chốt (như người cha nghiện rượu) không chịu hợp tác. Khi đó, nhà tham vấn phải linh hoạt kết hợp mô hình cá nhân (làm việc với cá nhân thân chủ) đồng thời gián tiếp hỗ trợ họ thay đổi hệ thống bên ngoài.

Ngoài ra, trong một số trường hợp, vấn đề then chốt thực sự nằm ở cá nhân (ví dụ: rối loạn lo âu do di truyền hoặc chấn thương não) thì trị liệu hệ thống ít tác dụng. Mô hình này cũng đòi hỏi nhà tham vấn có kỹ năng cao trong việc xử lý tình huống nhóm; không dễ điều phối một gia đình đang bất hòa ngồi nói chuyện với nhau, nên người thực hành phải được đào tạo bài bản về liệu pháp hệ thống.

Nhìn chung, mô hình tâm lý hệ thống bổ sung quan trọng cho mô hình cá nhân và y sinh, giúp các nhà chuyên môn nhớ rằng “không ai là một hòn đảo” – sức khỏe tâm lý cá nhân gắn kết mật thiết với những người xung quanh. Môi trường trị liệu lý tưởng là môi trường tạo điều kiện thay đổi không chỉ cho cá nhân mà cho cả hệ thống của họ, hoặc ít nhất giảm thiểu các tác động tiêu cực từ hệ thống đến cá nhân.

4. Mô hình cấu trúc xã hội (Social Structural Model)

Mô hình cấu trúc xã hội tập trung vào bức tranh xã hội – văn hóa rộng lớn trong việc hiểu và can thiệp vấn đề tâm lý. Có thể xem đây là cách tiếp cận mang tính vĩ mô nhất, vượt ra ngoài cá nhân và gia đình để xem xét các yếu tố xã hội, văn hóa, kinh tế, chính trị ảnh hưởng đến sức khỏe tâm thần con người. Thế giới quan của mô hình này nhấn mạnh: con người là một sản phẩm của xã hội và văn hóa, đồng thời là chủ thể có ý thức có thể tác động ngược lại làm thay đổi xã hội. Sức khỏe và khổ đau tâm lý của con người vì thế chịu ảnh hưởng to lớn từ vị trí của họ trong cấu trúc xã hội (social structure) – bao gồm địa vị kinh tế, dân tộc, giới tính, tôn giáo, mức độ hòa nhập văn hóa, v.v.

Con người là gì?

Theo mô hình cấu trúc xã hội, con người trước hết là một thực thể xã hội. Danh tính (identity) của mỗi người không chỉ do các đặc điểm cá nhân, mà còn được định hình qua các nhóm xã hội mà họ thuộc về: ví dụ một người có thể tự nhận là “nam, người Việt, 25 tuổi, kỹ sư, tầng lớp trung lưu, người khuyết tật, theo đạo Thiên Chúa,…”. Những thuộc tính xã hội như vậy quyết định rất nhiều trải nghiệm cuộc sống của cá nhân. Các học thuyết như thuyết gắn mác (labeling theory) trong xã hội học cho thấy, xã hội có xu hướng dán nhãn những hành vi lệch chuẩn là “bất thường” hoặc “bệnh”, và người bị dán nhãn có thể dần chấp nhận vai trò đó, hành xử theo cái nhãn được gán.

Tương tự, kỳ thị xã hội đối với bệnh tâm thần có thể khiến người bệnh xấu hổ, tự ti, ngại tìm sự giúp đỡ. Ngược lại, một nền văn hóa cởi mở, hỗ trợ sẽ tạo điều kiện cho cá nhân dễ dàng phục hồi hơn. Nói cách khác, con người luôn chịu tác động của bối cảnh xã hội và văn hóa mà họ đang sống, trong cả cách họ thể hiện vấn đề lẫn cách họ đương đầu với nó.

Tại sao con người khổ?

Mô hình cấu trúc xã hội lý giải nguyên nhân của khổ đau tâm lý tập trung vào các yếu tố xã hội – cơ cấu. Những nguyên nhân này có thể nằm ngoài tầm kiểm soát của cá nhân, thậm chí của gia đình, và xuất phát từ cách tổ chức xã hội vĩ mô. Một số ví dụ điển hình:

• Điều kiện kinh tế – xã hội thấp: Nghèo đói, thất nghiệp, thiếu giáo dục, môi trường sống tồi tàn là mảnh đất màu mỡ cho các vấn đề sức khỏe tâm thần. Nghiên cứu trên thế giới cho thấy tỷ lệ rối loạn trầm cảm, lo âu, lạm dụng chất… thường cao hơn ở các nhóm dân cư có thu nhập thấp hoặc sống trong điều kiện bấp bênh. Căng thẳng kinh tế kéo dài, cảm giác bất lực trước cuộc sống có thể dẫn đến tuyệt vọng, trầm cảm.
• Phân biệt đối xử và bất công xã hội: Những nhóm người chịu kỳ thị (do sắc tộc, tôn giáo, giới tính, xu hướng tính dục, tình trạng khuyết tật…) thường phải trải qua stress mang tính hệ thống (minority stress). Ví dụ, một người thuộc cộng đồng LGBT có thể phải chịu áp lực che giấu bản thân, lo sợ bị xa lánh, thậm chí bạo lực; những điều này gây tổn hại nghiêm trọng đến sức khỏe tinh thần của họ. Tương tự, phân biệt chủng tộc, định kiến giới, bắt nạt học đường đều là các yếu tố làm gia tăng nguy cơ rối loạn lo âu, trầm cảm, rối loạn stress.
• Sang chấn tập thể và xã hội: Chiến tranh, xung đột, thiên tai, đại dịch – những biến cố lớn tác động đến cả cộng đồng – có thể gây sang chấn tâm lý hàng loạt. Chẳng hạn, dân chúng trải qua chiến tranh có tỷ lệ PTSD và trầm cảm cao; hay đại dịch COVID-19 vừa qua đã dẫn đến “đại dịch bóng tối” về sức khỏe tâm thần do cô lập xã hội và lo âu cộng đồng.
• Văn hóa và giá trị xã hội: Xã hội hiện đại với nhịp sống nhanh, cạnh tranh khốc liệt cũng tạo áp lực tâm lý. Văn hóa đề cao chủ nghĩa cá nhân có thể dẫn tới cảm giác cô đơn, mất kết nối cộng đồng. Ngược lại, một số giá trị văn hóa truyền thống quá cứng nhắc (thể diện gia đình, kỳ vọng thành đạt…) có thể đè nặng lên cá nhân, khiến họ lo âu, trầm uất nếu không đáp ứng được.

Tất cả những yếu tố trên được coi là các yếu tố quyết định xã hội của sức khỏe tâm thần (social determinants of mental health). Theo mô hình cấu trúc xã hội, con người “khổ” nhiều khi không phải vì họ yếu đuối hay gia đình họ tồi tệ, mà vì họ đang ở trong một hoàn cảnh xã hội tạo ra đau khổ. Một câu nói nổi tiếng trong lĩnh vực này: “Không có sức khỏe tâm thần nếu thiếu công bằng xã hội”. Nghĩa là chỉ khi xã hội công bằng, nâng đỡ các thành viên, thì người dân mới thực sự khỏe mạnh về tâm trí.

Một khía cạnh khác, mô hình xã hội cũng nhìn nhận bản thân khái niệm “bệnh tâm thần” có thể do xã hội tạo ra. Các tác giả như Michel Foucault hay Thomas Szasz (đã nói trên) đều cho rằng xã hội quy định hành vi nào được coi là bình thường hay bất thường. Vì vậy, có quan điểm rằng nhiều “rối loạn” thực chất là cách xã hội phản ứng với sự khác biệt: ví dụ, người khác thường có thể bị xem là “bệnh” dù có thể họ chỉ khác số đông. Vấn đề sẽ trầm trọng nếu các thiết chế xã hội (pháp luật, bệnh viện) sử dụng quan niệm bệnh để kiểm soát những người bị coi là bất thường thay vì giúp họ hòa nhập.

Làm sao để hết khổ?

Mô hình cấu trúc xã hội hướng đến các giải pháp mang tính xã hội và cộng đồng để cải thiện sức khỏe tâm thần. Có thể kể đến các hướng can thiệp sau:

• Thay đổi chính sách và hệ thống hỗ trợ: Để giảm tỷ lệ người dân mắc rối loạn tâm thần, cần những chính sách giảm nghèo, tạo việc làm, đảm bảo an sinh xã hội (nhà ở, giáo dục, chăm sóc y tế). Ví dụ, Tổ chức Y tế Thế giới khuyến cáo chính phủ các nước cần lồng ghép chăm sóc sức khỏe tâm thần vào chính sách y tế cộng đồng, tăng ngân sách cho dịch vụ sức khỏe tâm thần ở tuyến cơ sở (WHO, 2022). Khi những nhu cầu cơ bản và an toàn xã hội được đáp ứng, mức độ stress trong dân cư sẽ giảm và khả năng ứng phó của cá nhân sẽ tăng lên.
• Giáo dục và vận động xã hội: Xóa bỏ kỳ thị về bệnh tâm thần thông qua giáo dục cộng đồng giúp người gặp vấn đề tâm lý không bị mặc cảm và tìm kiếm sự giúp đỡ sớm hơn. Đồng thời, vận động cho quyền lợi của các nhóm yếu thế (người khuyết tật, người bệnh tâm thần, người nghèo) để họ được tiếp cận dịch vụ chăm sóc và có tiếng nói trong xã hội cũng là một giải pháp trị liệu ở tầm vĩ mô. Trong tham vấn hiện nay xuất hiện khái niệm “nhà hoạt động xã hội” (advocate) nhà chuyên môn không chỉ làm việc trong phòng trị liệu mà còn tham gia công tác cộng đồng, chính sách để bảo vệ thân chủ của mình.
• Liệu pháp cộng đồng và nhóm hỗ trợ: Thay vì trị liệu cá nhân, mô hình xã hội đề cao các hình thức hỗ trợ tập thể. Ví dụ, tư vấn cộng đồng (community counseling) đưa dịch vụ đến trực tiếp khu dân cư, trường học, nơi làm việc để mọi người dễ tiếp cận. Nhóm hỗ trợ đồng đẳng (peer support groups) tập hợp những người cùng cảnh (ví dụ nhóm người từng trầm cảm, nhóm thân nhân người bệnh tâm thần) để họ chia sẻ kinh nghiệm và nâng đỡ nhau. Những hoạt động này tạo mạng lưới xã hội tích cực giúp giảm cô lập và tăng sức mạnh cộng đồng. Nghiên cứu cho thấy các can thiệp cộng đồng có thể giảm các yếu tố nguy cơ xã hội (như giảm tỷ lệ thất nghiệp, vô gia cư ở người bệnh tâm thần) và qua đó cải thiện sức khỏe tâm thần tổng thể (WHO, 2014).
• Tham vấn đa văn hóa và nhạy cảm văn hóa: Đối với nhà tham vấn làm việc trực tiếp với thân chủ, mô hình xã hội nhắc nhở họ cần nhạy bén với bối cảnh văn hóa – xã hội của mỗi cá nhân. Một hướng tiếp cận nổi bật là thân chủ trong môi trường (person-in-environment) – xuất phát từ ngành công tác xã hội, nhấn mạnh đánh giá hoàn cảnh sống, cộng đồng và các nguồn lực xung quanh thân chủ chứ không chỉ đánh giá bản thân họ. Nhà tham vấn cũng cần tôn trọng giá trị văn hóa của thân chủ, tránh áp đặt giá trị chủ quan của mình (Corey, 2017; Gladding, 2018). Chẳng hạn, trong một số văn hóa Á Đông, người ta thường giải quyết vấn đề tâm lý thông qua hệ thống thân tộc hoặc niềm tin tâm linh hơn là tìm gặp chuyên gia tâm lý; nhà tham vấn khi làm việc với nhóm này có thể kết hợp với người thân hay lãnh đạo tinh thần để đạt hiệu quả tốt hơn, thay vì yêu cầu thân chủ tách rời hoàn cảnh quen thuộc của họ.

Ưu điểm của mô hình cấu trúc xã hội là mở ra góc nhìn bao quát và nhân văn: thay vì quy tất cả khó khăn vào cá nhân (cá nhân yếu kém) hay gia đình (nhà có vấn đề), mô hình này chỉ ra rằng nhiều nguyên nhân nằm ở ngoài cá nhân.

Cách nhìn này giúp giảm kỳ thị và tự trách; người gặp vấn đề hiểu rằng họ không “có lỗi” hoàn toàn về tình trạng của mình, và giải pháp không chỉ nằm ở việc “uống thuốc đi” hay “suy nghĩ tích cực lên” mà còn cần những thay đổi ở môi trường. Mô hình xã hội cũng thúc đẩy sự kết nối nguồn lực: nhà tham vấn thường làm việc liên ngành, phối hợp với nhân viên xã hội, tổ chức cộng đồng, nhà hoạch định chính sách. Điều này tạo hiệu ứng cộng đồng rộng lớn trong việc phòng ngừa và chăm sóc sức khỏe tâm thần.

Thực tế cho thấy nhiều tổ chức phi chính phủ, quỹ từ thiện về sức khỏe tâm thần hoạt động theo cách tiếp cận xã hội: họ lập đường dây nóng hỗ trợ khủng hoảng, vận động chính sách bảo vệ người rối loạn tâm thần, mở các trung tâm bán trú dạy nghề cho người bệnh tâm thần phục hồi, v.v.. Những nỗ lực này nằm ngoài khả năng của một chuyên gia lâm sàng cá nhân, nhưng lại vô cùng thiết yếu cho phúc lợi chung.

Hạn chế của mô hình cấu trúc xã hội là phạm vi can thiệp rộng và phức tạp, đôi khi nằm ngoài chức năng của một nhà tham vấn tâm lý thông thường. Thay đổi xã hội là việc dài hơi, đòi hỏi sự tham gia của nhiều bên (nhà nước, cộng đồng, tổ chức quốc tế…). Một nhà tham vấn nếu chỉ có trong tay các kỹ năng tư vấn cá nhân sẽ khó tác động trực tiếp đến những vấn đề như luật pháp, chính sách kinh tế. Bên cạnh đó, nếu quá nhấn mạnh yếu tố xã hội, đôi khi có thể xem nhẹ vai trò trách nhiệm cá nhân.

Ví dụ, việc một người phạm tội bạo lực có thể liên quan hoàn cảnh nghèo đói, nhưng cũng cần xem xét yếu tố lựa chọn cá nhân. Do đó, cách tiếp cận xã hội không phải để phủi bỏ trách nhiệm cá nhân, mà để bổ sung bức tranh toàn diện, từ đó can thiệp đa cấp độ.

Hiện nay, xu hướng tích hợp các mô hình đang diễn ra mạnh mẽ. Mô hình sinh học – tâm lý – xã hội (biopsychosocial) do George Engel đề xuất năm 1977 chính là một khung lý thuyết kết hợp cả ba yếu tố: cơ thể sinh học, tâm lý cá nhân và hoàn cảnh xã hội trong chẩn đoán và điều trị.

Trong những năm gần đây, khung này được mở rộng thêm yếu tố tinh thần/linh đạo và văn hóa, tạo thành mô hình sinh học – tâm lý – xã hội – tinh thần để nhấn mạnh đến niềm tin, giá trị tinh thần của thân chủ. Bất kể tên gọi cụ thể, điểm cốt lõi là giới chuyên môn nhận ra rằng không một mô hình đơn lẻ nào có thể giải thích đầy đủ và can thiệp hiệu quả mọi trường hợp. Con người là một thực thể sinh học phức tạp, có đời sống tâm lý bên trong, có các mối quan hệ hệ thống, lại vừa là công dân trong xã hội với những vai trò và chịu ảnh hưởng văn hóa nhất định. Phải xét đủ các tầng mức như vậy mới có thể hiểu trọn vẹn một vấn đề tâm lý. Mô hình cấu trúc xã hội giúp đảm bảo chúng ta không quên tầng mức rộng nhất: bối cảnh xã hội và giá trị văn hóa.

So sánh và thảo luận

Bốn mô hình tham vấn tâm lý – y học sinh học, tâm lý cá nhân, tâm lý hệ thống, và cấu trúc xã hội phản ánh những lát cắt khác nhau trong việc nhìn nhận hiện tượng tâm lý. Có thể so sánh tổng quát các mô hình này theo một số tiêu chí chính:

• Cấp độ phân tích: Mô hình y sinh học tập trung cấp độ vi mô (não bộ, gene), mô hình tâm lý cá nhân ở cấp độ cá nhân, mô hình hệ thống ở cấp độ nhóm nhỏ (gia đình, tổ chức) và mô hình xã hội ở cấp độ vĩ mô (cộng đồng, xã hội). Như vậy, mỗi mô hình “zoom” vào một tầng hiện thực khác nhau của đời sống con người. Không thể nói tầng nào quan trọng hơn, vì chúng đan xen ảnh hưởng lẫn nhau.
• Định nghĩa vấn đề: Mô hình y sinh coi vấn đề tâm lý là bệnh (illness) nằm trong cơ thể; mô hình cá nhân coi đó là rối loạn tâm lý hoặc xung đột nội tại; mô hình hệ thống xem đó là trục trặc trong quan hệ; còn mô hình xã hội nhìn nhận như một hệ quả của hoàn cảnh xã hội hoặc thậm chí một cấu trúc mang tính xây dựng xã hội (social construct). Cách định nghĩa này ảnh hưởng thái độ của nhà chuyên môn: Ví dụ, coi nó là bệnh thì thiên về chữa, coi nó là xung đột thì thiên về giải tỏa, coi là trục trặc quan hệ thì thiên về điều phối, coi là vấn đề xã hội thì thiên về thay đổi môi trường.
• Nguyên nhân và mục tiêu trị liệu: Mỗi mô hình có cách trả lời riêng cho câu hỏi “tại sao con người khổ và làm sao để hết khổ”. Mô hình y sinh hướng đến nguyên nhân sinh học và mục tiêu khôi phục trạng thái sinh học bình thường (qua thuốc men, thủ thuật y khoa). Mô hình cá nhân tìm nguyên nhân tâm lý và giúp cá nhân thay đổi bên trong (qua liệu pháp nói chuyện, hỗ trợ tinh thần). Mô hình hệ thống truy tìm nguyên nhân tương tác và cố gắng sửa chữa các mối quan hệ (qua trị liệu gia đình, can thiệp hệ thống). Mô hình xã hội vạch ra nguyên nhân cơ cấu và thúc đẩy thay đổi xã hội (qua chính sách, giáo dục, hoạt động cộng đồng). Những mục tiêu này không loại trừ nhau mà bổ sung cho nhau. Thân chủ lý tưởng có thể được hỗ trợ trên nhiều phương diện: vừa dùng thuốc giảm triệu chứng sinh học, vừa trị liệu tâm lý cá nhân tăng kỹ năng ứng phó, lại có sự tham gia của gia đình hỗ trợ và cộng đồng tạo điều kiện tái hòa nhập.
• Vai trò nhà chuyên môn: Trong mô hình y sinh, vai trò chuyên gia là bác sĩ (doctor) – người có kiến thức y học để chẩn đoán và chữa bệnh. Trong mô hình tâm lý cá nhân, nhà tham vấn/ trị liệu là người hỗ trợ thay đổi cá nhân, có thể ví như người thầy, người đồng hành, hoặc huấn luyện viên. Mô hình hệ thống biến chuyên gia thành nhà điều phối (facilitator/moderator) hay huấn luyện viên hệ thống, can thiệp vào các quy trình giao tiếp gia đình. Còn mô hình xã hội mở rộng vai trò chuyên gia thành nhà hoạt động xã hội/nhà quản lý trường hợp, kết nối nhiều nguồn lực và tham gia vận động cộng đồng. Trong thực tế, nhiều nhà tham vấn kiêm nhiệm nhiều vai trò – ví dụ một chuyên gia tâm lý có thể làm tham vấn cá nhân buổi tối, ban ngày làm quản lý dự án cộng đồng về sức khỏe tâm thần. Sự linh hoạt vai trò giúp họ đáp ứng tốt hơn nhu cầu đa dạng của thân chủ.
• Giới hạn đạo đức và chuyên môn: Mỗi mô hình có những giới hạn riêng. Người làm theo mô hình y sinh phải thận trọng về lạm dụng thuốc hoặc can thiệp y khoa xâm lấn không cần thiết. Người làm mô hình cá nhân phải để ý tới năng lực thân chủ, tránh đẩy họ vào chỗ tự trách hoặc gợi lên cảm xúc quá sức xử lý. Người theo mô hình hệ thống cần cân bằng để không “liên minh” với một phe trong gia đình, hoặc không làm tổn thương ai khi phơi bày sự thật khó chấp nhận. Còn mô hình xã hội đòi hỏi nhạy cảm văn hóa cao, tránh thành kiến cá nhân khi làm việc với các nhóm khác biệt, đồng thời phải cẩn trọng khi tham gia các hoạt động vận động chính sách (không để thiên kiến chính trị ảnh hưởng tiêu cực tới công việc chuyên môn).

Như đã nhấn mạnh, xu hướng hiện nay trong đào tạo và thực hành tham vấn tâm lý là tiếp cận tích hợp, toàn diện. Điều này không có nghĩa một người phải thành thạo mọi kỹ năng của tất cả mô hình, mà là biết phối hợp liên ngành và tôn trọng giá trị của các cách nhìn khác nhau. Ví dụ, Hiệp hội Tâm lý Hoa Kỳ (APA) khuyến nghị mô hình chăm sóc sức khỏe tích hợp trong đó nhà tâm lý làm việc chung với bác sĩ, nhân viên xã hội, nhà trị liệu gia đình, chuyên gia phục hồi chức năng… để đem lại hiệu quả tốt nhất cho thân chủ (APA, 2014). Tương tự, Tổ chức Y tế Thế giới trong nhiều văn bản nhấn mạnh việc kết hợp chăm sóc sức khỏe tâm thần vào y tế ban đầu và các dịch vụ xã hội, thay vì tách biệt (WHO, 2018).

Mặc dù vậy, việc hiểu rõ từng mô hình riêng rẽ như trong bài viết này vẫn rất hữu ích. Nó giúp chúng ta tự hỏi những câu hỏi đúng khi tiếp cận một vấn đề: Có khía cạnh sinh học nào không? Có yếu tố tâm lý cá nhân nào nổi bật? Vai trò các mối quan hệ ra sao? Và bối cảnh xã hội tác động thế nào? Đây chính là những câu hỏi phản ánh ba vấn đề nền tảng đã nêu: con người (trong trường hợp này) là gì và đang ở trong hoàn cảnh nào?; tại sao họ khổ – nguyên nhân gốc rễ nằm ở đâu?; và làm sao giúp họ hết khổ – cần can thiệp những tầng mức nào? Nếu người làm công tác tham vấn trả lời thấu đáo các câu hỏi này, kế hoạch can thiệp đưa ra sẽ toàn diện và sát nhu cầu hơn rất nhiều.

Kết luận

Bốn mô hình tham vấn tâm lý được trình bày – y học sinh học, tâm lý cá nhân, tâm lý hệ thống, cấu trúc xã hội – đại diện cho bốn góc nhìn bổ sung trong việc hiểu và hỗ trợ con người vượt qua khổ đau tâm lý. Từ góc nhìn cơ thể, góc nhìn tâm trí, góc nhìn gia đình cho đến góc nhìn xã hội, mỗi mô hình đóng góp những kiến thức và kỹ thuật độc đáo cho lĩnh vực tham vấn và trị liệu. Văn phong gần gũi và tư duy nguyên bản của video gốc đã được chuyển tải sang bài viết học thuật này nhằm phục vụ đối tượng người đọc trưởng thành, cung cấp một tài liệu tham khảo có hệ thống và đáng tin cậy.

Trong thực tế, thân chủ có thể đồng thời vừa là một cơ thể sinh học cần cân bằng hóa học, vừa là một tâm hồn tổn thương cần được lắng nghe, vừa là một thành viên gia đình cần kết nối, lại vừa là một cá nhân chịu ảnh hưởng bởi hoàn cảnh xã hội. Do đó, nhà tham vấn giỏi cần có tầm nhìn đa chiều và linh hoạt vận dụng các mô hình. Như Engel (1977) đề xuất, cách tiếp cận tâm – sinh – xã kết hợp sẽ “kéo gần” ngành y khoa với tâm lý và xã hội học, giúp việc chăm sóc sức khỏe trở nên toàn diện hơn. Điều này đặc biệt đúng trong bối cảnh thế giới ngày nay, khi các vấn đề sức khỏe tâm thần ngày càng phức tạp và đòi hỏi nhiều tầng giải pháp.

Tóm lại, việc nghiên cứu các mô hình tham vấn khác nhau không nhằm tạo ra sự chia rẽ về học thuyết, mà nhằm làm phong phú thêm “hộp công cụ” của người làm nghề. Mỗi mô hình là một lăng kính, và chỉ khi ghép các lăng kính này lại, chúng ta mới thấy rõ toàn cảnh “bức tranh” con người. Giữ được thái độ cởi mở với nhiều mô hình giúp nhà tham vấn tránh thành kiến, tự ý thức về thế giới quan của bản thân, đồng thời đồng cảm sâu sắc hơn với thân chủ từ nhiều góc độ. Cuối cùng, mục tiêu cao nhất vẫn là giúp thân chủ giảm khổ đau và tìm lại sự thăng bằng trong cuộc sống – mục tiêu mà bất cứ mô hình nào cũng hướng tới. Một nhà tham vấn được trang bị kiến thức đa mô hình, thực hành dựa trên bằng chứng khoa học và thấm nhuần giá trị nhân văn sẽ có khả năng tạo ra khác biệt tích cực trong cuộc đời thân chủ và cộng đồng.

Tài liệu tham khảo:

1. American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5th ed.). Washington, DC: Author. 
2. Corey, G. (2017). Theory and Practice of Counseling and Psychotherapy (10th ed.). Boston, MA: Cengage Learning.
3. Engel, G. L. (1977). The need for a new medical model: A challenge for biomedicine. Science, 196(4286), 129-136.
   
4. Gladding, S. T. (2018). Counseling: A Comprehensive Profession (8th ed.). New York, NY: Pearson Education. 
   
5. Szasz, T. S. (1974). The Myth of Mental Illness: Foundations of a Theory of Personal Conduct (Rev. ed.). New York: Harper & Row. 
   
6. World Health Organization. (2022, June 3). Why mental health is a priority for action on climate change [Departmental update]. Retrieved from https://www.who.int/news/item/03-06-2022-why-mental-health-is-a-priority-for-action-on-climate-change 
   
7. World Health Organization. (2014). Social determinants of mental health. Geneva: WHO. (Authors: World Health Organization & Calouste Gulbenkian Foundation)
   
8. Counselling Tutor. (2023). Models of Mental Health. Retrieved from https://counsellingtutor.com/models-of-mental-health/